ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА

Аорта и аортальный клапан

Функциональная анатомия аорты и аортального клапана

Аорта состоит из луковицы, восходящей части, дуги, перешейка и нисходящей части. Луковица (устье) - образуется пучками коллагеновых и эластических волокон, содержит три синуса и полулунные заслонки. Диаметр устья аорты у детей варьирует от 1,2 до 2,4 см., высота луковицы аорты достигает 6-14 мм. Полулунные створки имеют как возрастные, так и индивидуальные различия, их высота колеблется от 0,4 до 1,1 см. В луковице аорты располагаются 3 углубления (синусы Вальсальвы), глубина которых различна и колеблется от 1,5 до 3 мм. От дуги аорты отходят безымянная, общая сонная и левая подключичная артерии.

Одномерная эхокардиограмма аорты и аортального клапана

Корень аорты и внутри просвета сосуда створки аортального клапана визуализируют в IV стандартной позиции датчика (рис.30).

Рис.30.

Схема одномерной
эхокардиограммы
аорты и аортального
клапана.

Стенки корня аорты совершают параллельное движение кпереди в течение всей систолы и короткий период в начале диастолы. Передняя стенка аорты во время систолы имеет несколько большую амплитуду движения, чем задняя, что связано с относительным увеличением диаметра корня аорты во время систолы левого желудочка. К концу диастолы аортальные стенки совершают небольшое заднее движение, что связано с систолой левого предсердия. Во время изоволюметрической контракции левого желудочка аортальные стенки также могут совершать небольшое перемещение кзади. Систолическая экскурсия аортального корня определяется величиной левожелудочкового выброса и в норме должна быть не менее 5 мм. Стенки аортального корня в норме выглядят ровными и тонкими (2-3 мм). Слоистость эхосигнала может быть связана с направлением ультразвукового луча под углом к аортальной стенке.

В просвете корня аорты полулунные створки совершают циклическое движение в виде параллелограмма в систолу и единой срединно расположенной линии в диастолу. Полулунная створка, относящаяся к передней стенке корня аорты, анатомически является правой коронарной створкой, а к задней стенке - некоронарной полулунной створкой. Иногда (примерно в 30% случаев) в середине просвета аорты во время систолы удается визуализировать левую коронарную створку. В норме скорости открытия и закрытия аортального клапана равны. В систолу полулунные створки близко предлежат к соответствующим аортальным стенкам, данная дистанция не должна превышать 2-3 мм. Нормативные значения диаметра корня аорты в большей степени зависят от роста ребенка и в меньшей степени ассоциируются с массой тела. Амплитуда систолического открытия аортального клапана определяется величиной левожелудочкового выброса и морфологическим строением полулуний. Открытие аортального клапана должно быть не менее 15-16 мм.

Семиотика аорты и аортального клапана

Преждевременное открытие аортального клапана

Аортальный клапан открывается в среднем через 112 мс после электрической деполяризации желудочков. Преждевременное открытие клапана наблюдается при укорочении этого интервала (РЕР) менее 100 мс. (рис.31).

Рис.31.

Преждевременное
открытие аортального
клапана (схема).

РЕР - период предизгнания, определяется от начала желудочкового комплекса ЭКГ до момента открытия аортального клапана.

Преждевременное открытие аортального клапана наблюдается при следующих состояниях:

1. Недостаточность аортального клапана.
2. Аннуло-аортальная эктазия.
3. Общий артериальный ствол.

Частичное ранне-, среднесистолическое прикрытие аортального клапана

Проявляется нарушением систолического движения створок (рис.32).

Рис.32.

Частичное
раннесистолическое
прикрытие
аортального клапана
(схема).

Частичное прикрытие аортального клапана наблюдается при следующих состояниях:

1. Гипертрофический субаортальный стеноз.
2. Дискретный стеноз аорты.
3. Тяжелая недостаточность митрального клапана.
4. Аневризма синусов Вальсальвы.
5. Пролапс аортального клапана.
6. Большой дефект межжелудочковой перегородки.
7. Дилатационная кардиомиопатия.
8. Тетрада Фалло.
9. Атрезия трехстворчатого клапана.
10. Перикардиальные спайки.

Эксцентричность аортальных створок

Индекс эксцентричности (ИЭ) рассчитывается как отношение половины диаметра аорты к дистанции между аортальной створкой и ближайшей аортальной стенкой (рис.33).

Рис.33.

Эксцентричность
аортальных створок
(схема).

Аортальные створки эксцентричны, если ИЭ 1,5 (Nanda) или 1,3 (Radford).

1. Двухстворчатый аортальный клапан (нормальный индекс эксцентричности не исключает двухстворчатого аортального клапана).
2. Расслаивающая аневризма аорты.
3. Клапанный стеноз аорты.
4. Аортальная недостаточность любой этиологии (чаще при врожденных формах).
5. Неправильная техника исследования.
6. Аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной (имеет место доминирование правой коронарной створки).
7. Аорто-левожелудочковый туннель.

Систолическое трепетание аортального клапана.

Рис.34.

Систолическое
трепетание
аортального клапана
(схема).

1. Бактериальный эндокардит аортального клапана.
2. Подклапанный стеноз аорты (дискретный, гипертрофический).
3. Недостаточность аортального клапана.
4. Клапанный стеноз аорты (рис.35).
5. У здоровых лиц при большом левожелудочковом выбросе.

Рис.35.

Систолическое
трепетание
аортального клапана.
Бактериальный
эндокардит.

Уменьшение сепарации аортальных створок в систолу

Рис.36.

Уменьшение
сепарации
аортальных створок в
систолу
(схема).

1. Клапанный стеноз аорты.
2. Уменьшение ударного выброса левого желудочка (кардиты, кардиомиопатии, застойная сердечная недостаточность).

Утолщение аортальных створок

Рис.37.

Утолщение
аортальных створок
(схема).

Рис.38.

Утолщение аортальных
створок. Фиброз аорталь-
ного клапана при врож-
денном стенозе.

1. Клапанный стеноз аорты ревматической этиологии.(рис.37, 38).
2. Бактериальные вегетации.
3. Фиброз аортального клапана при врожденном стенозе.
4. Кальцификация аортального клапана.
5. Миксоматоз аортального клапана (при наследственных заболеваниях соединительной ткани, мукополисахаридозах).

Диастолическое разделение эхосигналов от аортального клапана

1. Недостаточность аортального клапана (рис.40).
2. Двухстворчатый аортальный клапан.
3. Пролапс аортального клапана.
4. Клапанный стеноз аорты.
5. Бактериальные вегетации аортального клапана.

Рис.39.

Диастолическое
разделение эхосигнала
от аортального
клапана
(схема).

Рис.40.

Диастолическое
разделение эхосигнала от
аортального клапана.

Расширение корня аорты

1. Расслаивающая аневризма восходящей аорты.
2. Аннуло-аортальная эктазия.
3. Аневризма синусов Вальсальвы.
4. Аорто-артериит.
5. Аортальная недостаточность.
6. Идиопатический пролапс митрального клапана.
7. Постстенотическая дилатация при стенозе аорты (клапанном, подклапанном).
8. Преддуктальная коарктация аорты.
9. Синдром Марфана.
10. Недифференцированные соединительнотканные аномалии: воронкообразная деформация грудной клетки, арахнодактилия.
11. Тетрада Фалло.
12. Двойная дуга аорты.
13. Общий артериальный ствол.
14. Аорто-левожелудочковый туннель.

Уменьшение размеров аорты

1. Гипоплазия аорты.
2. Надклапанный аортальный стеноз.
3. Синдром Marchesani.
4. Синдром гипоплазии левого желудочка.

Двухмерная эхокардиография аорты и аортального клапана

Аорту и створки визуализируют во взаимно перпендикулярных сечениях. В продольном парастернальном сечении проводится анализ структуры корня аорты, начала восходящей аорты, а также подаортальной зоны и створок клапана. В поперечном парастернальном сечении на уровне магистральных сосудов проводится оценка их взаиморасположения, визуализируют место отхождения левой и правой коронарной артерий, их взаимосвязь с синусами Вальсальвы. Восходящая часть аорты, дуга и нисходящая аорта в продольном и поперечном сечениях изучаются из надгрудинного доступа и высокого парастернального доступа.

Допплер-эхокардиография аорты и аортального клапана

1. При наличии препятствия току крови в выходном тракте левого желудочка или аорте возникает увеличение скорости систолического потока выше места сужения более 1,5 м/с.

2. Проводится оценка величины градиента обструкции по уравнению Bernoulli (табл. 11).

3. Расчет поперечного сечения аорты по формуле Kevin.W:

где: AVA - поперечное сечение аорты на уровне аортального клапана,

D - диаметр выходного тракта левого желудочка по данным 2-х мерной эхоКГ,

V1 - пиковый систолический поток в выходном тракте левого желудочка,

V2 - пиковый систолический поток в восходящей аорте.

4. Оценка систолической функции левого желудочка.

где: МОК - минутный объем кровообращения (мл/мин),Vср - средняя скорость потока в выходном тракте ЛЖ в систолу (см/с), S - поперечное сечение выходного тракта (см²), Е - период изгнания (с),ЧСС - частота сердечных сокращений.

5. Недостаточность аортального клапана диагностируют по появлению диастолического регургитантного потока в выходном тракте левого желудочка.

Градации величины регургитации:

1 степень (+) - регургитантный поток непосредственно под створками аортального клапана;

2 степень (++) - регургитантный поток распространяется до уровня передней створки митрального клапана;

3 степень (+++) - регургитантный поток распространяется до уровня папиллярных мышц;

4 степень (++++) - регургитантный поток регистрируется в полости левого желудочка.

6. При регистрации диастолического регургитантного потока можно определить конечно-диастолическое давление в левом желудочке (Рд ЛЖ):

где: ДАД - диастолическое артериальное давление (измеренное манжеткой),

Р - градиент диастолической регургитации, определенный по уравнению Бернули.

7. Расчет фракции регургитации (ФР) в процентах:

где: AVAs - поперечное сечение аорты, определенное методом Kevin.W в фазу систолы; AVAd - поперечное сечение аорты в фазу диастолы.