Трикуспидальный клапан

Функциональная анатомия трикуспидального клапана

Аппарат правого предсердно-желудочкового клапана включает: правое предсердно-желудочковое отверстие, створки, сухожильные хорды и сосочковые мышцы.

Диаметр правого предсердно-желудочкового отверстия у детей до года 1,2-1,5 см, до 6 лет - 1,7-2,6 см, до 12 лет - 2,3-3,1 см, до 17 лет - 2,6-3,6 см. Во всех возрастах у мальчиков диаметр отверстия на 0,1-0,5 см больше, чем у девочек. Площадь правого предсердно-желудочкового отверстия колеблется от 5 до 18 см2.

Количество створок в правом предсердно-желудочковом клапане колеблется от 2 до 4 у детей и от 2 до 6 у взрослых. По данным С.С. Михайлова перестройка клапана продолжается в постнатальном периоде и образование добавочных створок является приспособительным механизмом, назначение которого является улучшение запирательной функции клапана.

Наиболее часто определяется наличие 3 главных створок: передней, задней и септальной (перегородочной). Размеры створок индивидуально различны. У детей ширина передней створки составляет 0,7-4,5 см, высота - 0,4-2,7 см, перегородочной створки 0,6-3 см и 0,4-2 см соответственно.

Сухожильные хорды прикрепляются к створкам по свободному краю и в меньшей количестве по всей желудочковой поверхности вплоть до фиброзного кольца. От передних сосочковых мышц отходит от 5 до 16 хорд, от задних - 4-16 и от перегородочных 1-13 хорд. Количество передних сосочковых мышц составляет от 1 до 3, задних - от 1 до 4, перегородочных - 1-5. Наибольшие размеры имеют передние сосочковые мышцы (0,6-2 см), наименьшие-перегородочные (0,2-0,8 см). С возрастом количество сосочковых мышц уменьшается, они сливаются в компактные, неправильной формы мышцы с несколькими сосочковыми головками.

Одномерная эхокардиография трикуспидального клапана

Хотя трехстворчатый клапан (ТК) удается визуализировать почти у всех пациентов, полностью зарегистрировать его створки трудно. Чаще всего видна только передняя створка ТК в систолу и раннюю часть диастолы. Переднюю створку ТК удается проследить на протяжении всего сердечного цикла если имеет место дилатация правого желудочка, при этом становится видимой и септальная створка во время ее движения к межжелудочковой перегородке. Амплитуда открытия передней створки ТК меняется в зависимости от направления ультразвукового луча. На практике в диагностических целях изучается максимальная экскурсия данной створки (рис.52).

Схема нормального движения передней створки трикуспидального клапана.

Рис.52.

Схема нормального
движения передней
створки
трикуспидального
клапана.

Семиотика трикуспидального клапана

Увеличение экскурсии передней створки трикуспидального клапана, (рис. 53)

Увеличение экскурсии передней створки трикуспидального клапана.

Рис.53.

Увеличение экскурсии
передней створки
трикуспидального
клапана
(схема).

  1. Аномалия Эбштейна.
  2. Дефект межпредсердной перегородки.
  3. D-транспозиция магистральных сосудов.
  4. Открытый атриовентрикулярный канал.
  5. Пролапс трикуспидального клапана

Уменьшение экскурсии передней створки трикуспидального клапана, (рис. 54)

Уменьшение экскурсии передней створки трикуспидального клапана.

Рис.54.

Уменьшение
экскурсии передней
створки
трикуспидального
клапана (схема).

  1. Стеноз трикуспидального клапана.
  2. Гипоплазия трикуспидального клапана.
  3. Синдром гипоплазии правого желудочка.

Увеличение наклона EF передней трикуспидальной створки, (рис. 55)

Увеличение наклона EF передней трикуспидальной створки.

Рис.55.

Увеличение наклона
EF передней
трикуспидальной
створки (схема).

  1. Дефект межпредсердной перегородки.
  2. Недостаточность трикуспидального клапана.
  3. Недостаточность клапана легочной артерии.
  4. Открытый атриовентрикулярный канал.

Уменьшение наклона EF передней трикуспидальной створки, (рис. 56)

Уменьшение наклона EF передней трикуспидальной створки.

Рис.56.

Уменьшение наклона
EF передней
трикуспидальной
створки (схема).

  1. Стеноз трикуспидального клапана.
  2. Аномалия Эбштейна.
  3. Аритмогенная дисплазия правого желудочка.
  4. Миксома правого предсердия.

Задержка открытия трикуспидального клапана

В норме трикуспидальный клапан открывается чуть раньше митрального клапана. При задержке клапан открывается после открытия митрального клапана (рис.57).

Задержка открытия трикуспидального клапана.

Рис.57.

Задержка открытия
трикуспидального
клапана (схема).

  1. Аномалия Эбштейна.
  2. D-транспозиция магистральных сосудов.

Преждевременное закрытие трикуспидального клапана

В норме трикуспидальный клапан закрывается через 20 мс после закрытия митрального клапана. При преждевременном клапан закрывается раньше митрального клапана (рис.58).

Преждевременное закрытие трикуспидального клапана.

Рис.58.

Преждевременное
закрытие
трикуспидального
клапана (схема).

  1. Общий артериальный ствол с клапанной регургитацией.
  2. D-транспозиция магистральных сосудов.
  3. Недостаточность клапана легочной артерии.
  4. Идиопатическая дилатация легочной артерии.

Задержка закрытия трикуспидального клапана
(трикуспидальный клапан закрывается позже митрального более чем через 30 мс, рис. 59)

Задержка закрытия трикуспидального клапана.

Рис.59.

Задержка закрытия
трикуспидального
клапана (схема).

  1. Аномалия Эбштейна.
  2. Синдром гипоплазии миокарда правого желудочка (аномалия Uhl's).
  3. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.
  4. Аритмогенная дисплазия правого желудочка.

Диастолическое трепетание передней трикуспидальной створки, (рис. 60)

Диастолическое трепетание передней трикуспидальной створки.

Рис.60.

Диастолическое
трепетание передней
трикуспидальной
створки (схема).

  1. Дефект межпредсердной перегородки.
  2. D-транспозиция магистральных сосудов.
  3. Недостаточность клапана легочной артерии.
  4. Общий артериальный ствол с недостаточностью клапана трункуса.
  5. Косой атриовентрикулярный канал.
  6. Прорыв аневризмы синуса Вальсальвы в правое предсердие.

Двухмерная эхокардиография трикуспидального клапана

Трикуспидальный клапан изучают в нескольких сечениях: в проекции 4-х камер, продольной парастернальной оси правого желудочка, в проекциях из субкостального доступа. В проекции 4-х камер проводится визуализация места крепления септальной створки в области центрального фиброзного тела. Створка должна крепиться на одном уровне с септальной порцией створки митрального клапана.

Допплер-ЭхоКГ трикуспидального клапана

Позволяет количественно оценить транстрикуспидальный кровоток и функцию правого желудочка.

1. Недостаточность трикуспидального клапана диагностируют по наличию регургитантного потока в правом предсердии.

Градации величины регургитации:

1 степень (+) - систолический регургитантный поток в области подлежащей трикуспидальному клапану;

2 степень (++) - систолический регургитантный поток распространяется на 1/3 полости правого предсердия;

3 степень (+++) - систолический регургитантный поток распространяется на половину полости правого предсердия;

4 степень (++++) - систолический регургитантный поток распространяется больше чем на половину полости правого предсердия.

2. Конечно-диастолическое давление в правом желудочке можно определить по величине градиента регургитантного потока:

Рпж = Р + 6,

где: Рпж - конечно-диастолическое давление в правом желудочке,
Р - градиент регургитантного потока по уравнению Бернулли,
6 - условная величина давления в правом предсердии.

3. Препятствие току крови через трикуспидальный клапан диагностируют по наличию турбулентного потока под створками клапана (в правом желудочке) превышающего 0,8 м/с.

Левый желудочек

Функциональная анатомия левого желудочка

Объем левого желудочка у новорожденных составляет 5,5-10 см3, к концу 1-го года жизни он увеличивается до 11-20 см3, к 9 годам - до 22-26 см3 и к 18-25 - до 130-210 см3. Размеры левого желудочка у детей до 1 года составляют в длину от 4,5 до 7 см, ширину - 2,1-2,7 см и в последующие годы увеличиваются. Толщина миокарда левого желудочка пропорционально меняется с возрастом. Толщина передней стенки левого желудочка у детей до года составляет 1,8-3,3 мм, к 6 годам - 2,6-4,7 мм, к 12 годам - 3,4-7,1 мм, к 18 годам - 6-12 мм. Внутренний рельеф левого желудочка имеет выраженную сеть мясистых трабекул, у основания они расположены вертикально, а ниже - следуют косо справа налево. Их длина достигает 2,2 см.

Левый желудочек хорошо доступен как одномерному, так и двухмерному эхокардиографическому исследованию.

Одномерная эхокардиография левого желудочка

Левый желудочек исследуют в I и II стандартных позициях по Feigenbaum. Внутренний поперечный размер левого желудочка измеряют непосредственно за створками митрального клапана от эндокардиальной поверхности левой стороны межжелудочковой перегородки до эндокардиальной поверхности задней стенки левого желудочка. Это расстояние измеряют в конце диастолы (конечно-диастолический диаметр - КДД) и в конце систолы (конечно-систолический диаметр - КСД) (см. рис.61).

Схема измерения эхометрическихпоказателей в 1 и 4 позициях одномерной эхокардиографии по H.Feigenbaum.

Рис.61

Схема измерения
эхометрических
показателей в 1 и 4
позициях одномерной
эхокардиографии по
H.Feigenbaum.

ST(D) - толщина
межжелудочковой перегородки в диастолу;
ST(S) - толщина
межжелудочковой перегородки в систолу;
LVD(D) - диаметр левого
желудочка в диастолу;
LVD(S) - диаметр левого
желудочка в систолу;
PWT(D) - толщина задней стенки левого желудочка в диастолу;
PWT(S) - толщина задней стенки левого желудочка в систолу;
Ao - диаметр аорты;
LA - диаметр левого предсердия.

Эти размеры у детей в норме могут колебаться в пределах 2-5 мм, что связано с дыханием (при вдохе уменьшаются) и с частотой сердечных сокращений (при редком ритме в связи с длительной фазой наполнения размер левого желудочка несколько больше, чем при частом). Размеры левого желудочка увеличиваются с возрастом, коррелируют с величиной поверхности и массой тела ребенка.

Выходной тракт левого желудочка - область между межжелудочковой перегородкой и передней створкой митрального клапана, измеряется как расстояние между точкой С митрального клапана и межжелудочковой перегородкой. Нормальные размеры выходного тракта примерно соответствуют диаметру аорты.

Наряду с определением размера полости и выходного тракта проводится оценка кинетики стенок левого желудочка (перегородки и задней стенки), а также их толщина и контрактильность.

На основании полученных эхометрических величин проводят расчет объемных, гемодинамических и насосных показателей левого желудочка.

Объем левого желудочка в систолу и диастолу можно определить по таблице, составленной на основании уравнения Teichholz (см. табл.10).

Скорость кругового укорочения волокон миокарда (Vcf) рассчитывают по ф-ле:

Vcp = (KDD - KCD) / KDD * E,

где: Е - период изгнания.

Массу миокарда левого желудочка определяют по формуле:

MM = 1.05 * (1.047 * (KDD + T1)3 - 1.047 * KDD3),

где: ММ - масса миокарда (г); КДД - конечно-диастолический диаметр левого желудочка (см); Т1 - толщина задней стенки левого желудочка (см).

Семиотика левого желудочка

Увеличение левого желудочка

Связано с объемной его перегрузкой или снижением контрактильной способности.

  1. Аневризма левого желудочка.
  2. Аномалии коронарного кровотока (коронарный свищ, аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной - синдром Бланда-Уайта-Гарлянда).
  3. Аортальная недостаточность различной этиологии.
  4. Аорто-артериит.
  5. Аритмогенная кардиопатия.
  6. Атриовентрикулярная блокада.
  7. Атрезия трехстворчатого клапана.
  8. Вегетососудистая дистония по ваготоническому типу.
  9. Врожденные ранние кардиты (эндомиокардиальный фиброэластоз).
  10. Дефект межжелудочковой перегородки.
  11. Дилатационная (застойная) кардиомиопатия.
  12. Инфаркт миокарда.
  13. Кардиосклероз.
  14. Кардионейропатии.
  15. Коарктация аорты.
  16. Митральная недостаточность различной этиологии (врожденная, приобретенная).
  17. Неревматические кардиты (острые, подострые, хронические).
  18. Открытый артериальный проток.
  19. Ревмокардит.
  20. Сердечная недостаточность при любых токсических, аллергических, токсико-аллергических, септических состояниях: острые отравления, сепсис, анафилактический шок и др.).
  21. Спортивное сердце.
  22. Прорыв синуса Вальсальвы в левый желудочек.
  23. Аорто-левожелудочковый туннель.

Уменьшение полости левого желудочка

  1. Гиперкинетический кардиальный синдром.
  2. Констриктивный перикардит.
  3. Концентрическая гипертрофия левого желудочка (подклапанный, клапанный аортальный стеноз, гипертрофическая обструктивная или необструктивная кардиомиопатия).
  4. Объемная перегрузка правых отделов сердца (аномалия Эбштейна, первичная легочная гипертензия, дефект межпредсердной перегородки, атриовентрикулярная коммуникация).
  5. Пролапс митрального клапана.
  6. Синдром гипоплазии левого желудочка.
  7. Синусовая и гетеротопная тахикардия без органического поражения сердца.
  8. Тотальный аномальный дренаж легочных вен.
  9. Транспозиция магистральных сосудов.
  10. Рестриктивная форма кардиомиопатии.
  11. Тампонада перикарда.
  12. Двойное отхождение магистральных сосудов от правого желудочка.

Увеличение выходного тракта левого желудочка

  1. Стеноз аортального клапана.
  2. Аортальная недостаточность.
  3. Дилатационная кардиомиопатия.
  4. Врожденные аномалии коронарного кровообращения.

Уменьшение выходного тракта левого желудочка

  1. Подклапанный аортальный стеноз.
  2. Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз.
  3. Опухоли межжелудочковой перегородки.
  4. Открытый атриовентрикулярный канал.
  5. Дефект межжелудочковой перегородки с подаортальной обструкцией.

Дополнительные эхосигналы в выходном тракте левого желудочка

  1. Дискретный (фибромышечный, мембранозный) стеноз аорты.
  2. Дополнительная передняя створка митрального клапана.
  3. Пролапс аортального клапана.
  4. Бактериальные вегетации на аортальном клапане.
  5. Аневризма правого синуса Вальсальвы.
  6. Аневризма мембранозной части межжелудочковой перегородки.
  7. Опухоль выходного тракта левого желудочка.
  8. Кальцификация левого атриовентрикулярного отверстия.
  9. Аортальная недостаточность с перфорацией створки клапана.
  10. Открытый атриовентрикулярный канал.
  11. Эктопическое крепление хорд митрального клапана к основанию передней створки.
  12. "Верхом сидящий" трехстворчатый клапан.

Увеличение экскурсии задней стенки левого желудочка

Может быть обусловлена объемной перегрузкой камеры, гиперкомпенсацией имеющейся в других местах дискинезии (гипокинезии), увеличенным минутным кровотоком.

  1. Дефект межжелудочковой перегородки.
  2. Открытый артериальный проток.
  3. Аортальная недостаточность.
  4. Недостаточность митрального клапана.
  5. Гиперкинетический кардиальный синдром.
  6. Пролапс митрального клапана.
  7. Спортивное сердце.
  8. Синдром Марфана.
  9. Небольшой перикардиальный выпот.

Уменьшение экскурсии задней стенки левого желудочка

Обычно обусловлено поражением его миокарда.

  1. Застойная сердечная недостаточность различной этиологии.
  2. Кардиты, кардиомиопатии.

Гипертрофия задней стенки левого желудочка

Увеличение диастолической толщины более 5 мм у детей до 1 года, более 8 мм у детей до 3 лет и более 10 мм у детей старше 3 лет.

  1. Артериальная гипертензия (обычно симптоматическая).
  2. Гипертрофическая кардиомиопатия (первичная, вторичная)
  3. Спортивная физиологическая гипертрофия.
  4. Стеноз аорты (подклапанный, клапанный, надклапанный)
  5. Амилоидоз сердца.
  6. Гемохроматоз сердца.
  7. Эндокардиальный фиброэластоз.
  8. Наследственно-обусловленные заболевания, сопровождающиеся гипертрофией стенок левого желудочка (карнитиновая, Х-сцепленная КМП и др.).

Снижение фракции систолического утолщения задней стенки левого желудочка

Индикатор нарушения контрактильной способности миокарда ( меньше 30 % ).

  1. Застойная сердечная недостаточность различной этиологии.
  2. Кардиты, кардиомиопатии.

Двухмерная эхокардиография левого желудочка

Поекция четырех камер.

Рис.62

Проекция четырех
камер
1.септальнолатеральный
2.нижнелатеральный
3.верхучечный
4.срединноапикальносеп-
тальный

Парастернальная длинная ось.

Рис.63

Парастернальная
длинная ось:
1.переднебазальный
септальный
2.переднеапикальный
септальный
3.апикальный

Парастернальная короткая ось на уровне митрального клапана.

Рис.64

Парастернальная
короткая ось
на уровне митрального
клапана:
1.переднебазальный
2.базальносептальный
3.септальнолатеральный

Парастернальная короткая ось на уровне папиллярных мышц.

Рис.65

Парастернальная
короткая ось на
уровне папиллярных
мышц:
1.переднебазальный
2.базальносептальный
3.септальнолатеральный

Левый желудочек изучают в продольной и поперечной проекции, проводится оценка его формы, размера, характера глобальной и регионарной кинетики стенок. Выделяют следующие сегменты левого желудочка (рис.62-65).

При сегментарном анализе устанавливают следующие варианты нарушения кинетики стенок:

  1. диссинхрония - несинхронное сокращение поврежденного участка;
  2. гипокинезия - слабое, неэффективное сокращение поврежденного участка миокарда;
  3. акинезия - полное прекращение сокращения поврежденного участка миокарда;
  4. дискинезия - парадоксальное движение поврежденного участка.

Уменьшение ударного выброса левого желудочка:

  1. Уменьшение амплитуды открытия передней створки митрального клапана.
  2. Уменьшение ДЕ наклона передней створки митрального клапана.
  3. Постепенное прикрытие аортального клапана в систолу.
  4. Снижение экскурсии корня аорты.
  5. Увеличение дистанции от точки Е митрального клапана до межжелудочковой перегородки.
  6. Снижение фракции выброса левого желудочка.

Гипертрофия левого желудочка

  1. Увеличение толщины перегородки и задней стенки левого желудочка в диастолу более 8 мм у детей от 1 до 3 лет и более 12 мм у детей старшего возраста.
  2. Увеличение толщины папиллярных мышц.
  3. Избыточная трабекулярность полости.
  4. Уменьшение левожелудочкового комплайнса (снижение EF наклона передней створки митрального клапана, снижение систолической скорости движения задней стенки левого желудочка).
  5. Масса миокарда левого желудочка превышает 150 г.

Диагональные трабекулы в полости левого желудочка.

Рис.66

Диагональные
трабекулы в полости
левого желудочка.

 

Левое предсердие

Левое предсердие имеет цилиндрическую форму, его объем у новорожденных составляет 4-5 см3, к концу года достигает 10-14 см3, к 7-9 годам 24-32 см3, 18-25 годам - 90-135 см3. Размеры левого предсердия зависят от возраста. У детей до 1 года жизни переднезадний размер составляет 0,8-1,7 см, у детей до 6 лет - 0,8-2,2 см, до 12 лет - 1,0-2,2 см, до 17 лет - 1,1-2,2 см. Ширина левого предсердия у детей до 1 года жизни составляет 1-1,17 см, у детей до 6 лет - 1,1-2,1 см, 7-12 лет - 1,3-2,1 см, 13-17 лет - 1,5-2,3 см.

Одномерная эхокардиография левого предсердия

В одномерном режиме проводится визуализация передне-заднего размера левого предсердия в IV стандартной позиции. В этой позиции ультразвуковой луч пересекает область левого предсердия, прилежащую к атриовентрикулярному отверстию.

Семиотика левого предсердия

Увеличение диаметра левого предсердия

  1. Открытый артериальный проток.
  2. Дефект межжелудочковой перегородки.
  3. Недостаточность митрального клапана.
  4. Стеноз митрального клапана.
  5. Надклапанное митральное кольцо.
  6. Рестриктивная кардиомиопатия.
  7. Гипертрофическая кардиомиопатия.

Уменьшение диаметра левого предсердия

  1. Синдром гипоплазии левого желудочка.
  2. Тотальный аномальный дренаж легочных вен.
  3. Компрессия левого предсердия экстракардиальной опухолью средостения.
  4. Большой дефект межпредсердной перегородки.
  5. Миксома левого предсердия.
  6. Тетрада Фалло.
  7. Аномалия Эбштейна.
  8. Двойное отхождение магистральных сосудов от правого желудочка.

Увеличение экскурсии задней стенки левого предсердия

Связано с увеличением трансмитрального кровотока при различных физиологических и патологических состояниях.

  1. Недостаточность митрального клапана.
  2. Начальные стадии гипертонической болезни.
  3. Гиперкинетический кардиальный синдром.
  4. Спортивное сердце.

Дополнительные эхосигналы в полости левого предсердия

  1. Надклапанное митральное кольцо.
  2. Тромб левого предсердия.
  3. Отрыв сухожильных нитей от передней митральной створки.
  4. Отрыв сухожильных нитей от задней митральной створки.
  5. Миксома левого предсердия.
  6. "Болтающийся" митральный клапан (floppy mitral valve).
  7. Подвижные бактериальные вегетации митрального клапана.

Двухмерная эхокардиография левого предсердия

Левое предсердие изучают в нескольких сечениях: парастернальное сечение длинной оси левого желудочка, в прекции 4-х камер с верхушки и из эпигастрального доступа. Обращают внимание на форму камеры (в норме она должна быть овальной), наличие внутриполостных образований, взаимосвязь с левым желудочком.

Правый желудочек

Функциональная анатомия правого желудочка

Объем правого желудочка у новорожденных составляет 8,5-11 см3, у детей первого года жизни - 13-20 см3, в 7-9 лет - 28-40 см3, к 18 годам достигает 150-225 см3. У новорожденных и детей до 1 года длина правого желудочка составляет 4,3-6,2 см, ширина 2,1-3,2 см, у 7-12 летних детей длина желудочка увеличивается до 5-7,2 см, ширина - до 2-3,5 см. К 18 годам длина правого желудочка достигает 7,3-9,2 см, ширина - 3-5 см. Толщина свободной стенки правого желудочка у детей до 1 года равна 0,1-0,16 см, к 6 годам она возрастает до 0,2 см, а к 12 годам достигает 0,32 см. Полость правого желудочка имеет выраженную трабекулярность, при этом основания сосочковых мышц располагаются в толще трабекул.

Одномерная эхокардиография правого желудочка

Приточный отдел правого желудочка изучают в I стандартной позиции, отточный в IV позиции. Поперечный размер правого желудочка по данным эхометрии не соответствует анатомическому поскольку ультразвуковой луч пересекает полость желудочка в зоне соответствующей 1/3 максимального поперечного диаметра сферы. Толщина свободной стенки правого желудочка в одномерном и двухмерном изображении обычно больше, чем анатомическая из-за выраженной трабекулярности полости. Нормальные значения полости правого желудочка и толщины его свободной стенки представлены в таблицах 5, 8, 15.

Семиотика правого желудочка

Дилатация правого желудочка

  1. Идиопатическая дилатация легочной артерии.
  2. Врожденное отсутствие клапана легочной артерии.
  3. Частичное отсутствие перикарда.
  4. Дефект межпредсердной перегородки (первичный, вторичный).
  5. Аномальный дренаж легочных вен (частичный, тотальный).
  6. Аномалия Эбштейна (имеется в виду увеличение атриализированной порции желудочка).
  7. Недостаточность трикуспидального клапана.
  8. Недостаточность клапана легочной артерии.
  9. Фистула правой коронарной артерии в правый желудочек.
  10. Врожденное отсутствие клапана легочной артерии.
  11. Опухоль правого желудочка.
  12. Синдром гипоплазии левого желудочка.
  13. Транспозиция магистральных сосудов.
  14. Легочная гипертензия (первичная, вторичная).
  15. Миокардит.
  16. Застойная сердечная недостаточность.
  17. Рестриктивная кардиомиопатия.
  18. Изменение позиции сердца (ротация правого желудочка кпереди).

Уменьшение полости правого желудочка

  1. Атрезия трикуспидального клапана.
  2. Тампонада перикарда.
  3. Атрезия легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой.
  4. Концентрическая гипертрофия правого желудочка.
  5. Аневризма межжелудочковой перегородки.
  6. Сдавление правого желудочка объемным образованием средостения.
  7. Изменение позиции сердца (ротация правого желудочка кзади).

Гипертрофия свободной стенки правого желудочка (увеличение толщины стенки более 3 - 5 мм)

  1. Стеноз легочной артерии (инфундибулярный, клапанный, надклапанный, стеноз левой или правой ветви легочной артерии).
  2. Легочная гипертензия (первичная, вторичная).
  3. Рестриктивная кардиомиопатия.
  4. Опухоль правого желудочка.
  5. Тетрада Фалло.
  6. Транспозиция магистральных сосудов.
  7. У новорожденных, рожденных от матерей,страдающих диабетом.
  8. Гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выходного тракта правого желудочка.

Дополнительные эхосигналы в полости правого желудочка

  1. Аномальные мышечные пучки.
  2. Опухоли правого желудочка (чаще рабдомиомы).
  3. Разрыв аневризмы синуса Вальсальвы в полость правого желудочка.
  4. Аневризма межжелудочковой перегородки.
  5. Тромб в правом желудочке.

Двухмерная эхокардиография правого желудочка

Правый желудочек визуализируют во взаимно перпендикулярных осях сканирования: приточную порцию - в проекции 4-х камер с верхушки и поперечном парастернальном сечении; отточную - в парастернальной проекции выходного тракта правого желудочка и поперечном сечении на уровне магистральных сосудов.

Объемная перегрузка правого желудочка

  1. Дилатация правого желудочка.
  2. Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки (см) (при наличии легочной гипертензии может не определяться).
  3. Увеличение экскурсии передней створки трикуспидального клапана.
  4. Систолическое трепетание трикуспидального клапана.
  5. Уменьшение амплитуды и скорости открытия передней створки митрального клапана.

Гипертрофия правого желудочка

  1. Увеличение толщины свободной стенки правого желудочка более 5 мм.
  2. Гипертрофия (правосторонняя) межжелудочковой перегородки.
  3. Повышенная трабекулярность полости правого желудочка.

Правое предсердие

Функциональная анатомия правого предсердия

Правое предсердие имеет цилиндрическую форму; у новорожденных объем полости составляет 6,5-10 см3, к концу 1 года жизни - 11-18 см3, в 7-9 лет - 22-36 см3, в 18-25 лет - 100-150 см3.

Правое предсердие изучают в двухмерном режиме из проекции 4-х камер с верхушки или субксифоидально. При субксифоидальном доступе можно визуализировать место впадения нижней полой вены, а также ее заслонку (складка эндокарда высотой 5-10 мм) и межвенозный бугорок (на границе устьев верхней и нижней полой вены). На латеральной стенке правого предсердия в ряде случаев удается визуализировать мышечный валик (пограничный гребень ушка правого предсердия). При дилатации ушка могут визуализироваться гребенчатые мышцы в виде трабекулярных образований, обычно соединяющихся с устьем полых вен.

Размеры правого предсердия зависят от возраста: у новорожденных и детей до года переднезадний размер колеблется от 1,1 до 2,1 см, у детей 1-6 лет - 1,1-2,5 см, у детей 7-12 лет - 1,3-2,5 см, 13-17 лет - 1,4-2,5 см. Ширина предсердия у новорожденных и детей до 1 года от 1,2 до 1,9 см, у детей 1-6 лет - 1,2-2,3 см, у детей 7-12 лет - 1,3-2,3 см, у 13-17-летних - 1,4-2,3 см.

Двухмерная эхокардиография правого предсердия

Правое предсердие визуализируют в нескольких продольных и поперечных сечениях. Из субкостального доступа определяют место впадения нижней полой вены в полость камеры (situs solitus). В проекции 4-х камер из апикального или субкостального доступа устанавливают форму камеры, наличие в ней дополнительных образований, взаимосвязь с желудочковой камерой.

Семиотика правого предсердия

Дилатация правого предсердия

  1. Идиопатическая аневризма правого предсердия.
  2. Аномальный дренаж легочных вен.
  3. Дефект межпредсердной перегородки.
  4. Открытый атриовентрикулярный канал.
  5. Аномалия Эбштейна.
  6. Стеноз трикуспидального клапана.
  7. Недостаточность трикуспидального клапана.
  8. Опухоль правого предсердия.
  9. Рестриктивная кардиомиопатия.
  10. Аритмогенная дисплазия правого желудочка.
  11. Частичное врожденное отсутствие перикарда.
  12. Легочное сердце.
  13. Застойная сердечная недостаточность.
  14. Констриктивный перикардит.
  15. Прорыв аневризмы синуса Вальсальвы в правое предсердие.
  16. Портальная гипертензия.

Уменьшение полости правого предсердия

  1. Сдавление при опухолях средостения.
  2. Синдром гипоплазии правого желудочка.
  3. Большой лево-правый шунт на уровне желудочков (ДМЖП) или магистральных сосудов (ОАП).

Дополнительные эхосигналы в полости правого предсердия:

  1. Опухоли правого предсердия (чаще миксомы).
  2. Заслонка венечного синуса.
  3. Заслонка нижней полой вены (Евстахиев клапан).
  4. Заслонка овального отверстия.
  5. Гребенчатые мышцы ушка правого предсердия.
  6. Тромб в правом предсердии.
  7. Пролапс трикуспидального клапана.
  8. Пролапс клапана нижней полой вены.
  9. Аневризма межпредсердной перегородки.

Межжелудочковая перегородка

Функциональная анатомия межжелудочковой перегородки

Межжелудочковая перегородка разделяет левый желудочек от правого, имеет комплексную сферическую структуру, составляет 1/3 от общей массы желудочков. Радиус кривизны перегородки тот же, что и свободной стенки левого желудочка. Как со стороны левого, так и правого желудочка перегородка имеет треугольную форму (рис. 67). В функционально-морфологическом отношении в перегородке выделяют 4 отдела: притока (inlet), оттока (outlet), трабекулярную и мембранозную порции. Первые три отдела образуют мышечную часть перегородки. Мембранозная часть перегородки формирует медиальную стенку левожелудочкового выходного тракта: со стороны правого желудочка к ней прикрепляются передняя и септальная створки трикуспидального клапана. Отдел притока формирует медиальную стенку входного тракта левого и правого желудочков, соответственно отдел оттока МЖП - выходной тракт левого и правого желудочков. Между отделами притока и оттока находится трабекулярная часть перегородки.

Одномерная эхокардиография межжелудочковой перегородки

При одномерном исследовании межжелудочковая перегородка визуализируется в виде полосы линейных эхосигналов, разделяющей полость правого желудочка от левого. Во время систолы перегородка движется в направлении к задней стенке левого желудочка и утолщается. Характер движения и толщину перегородки в одномерном режиме определяют в I стандартной позиции (рис.68).

Схема функционально-морфологических отделов межжелудочковой перегородки со стороны правого и левого желудочков.

Рис.67

Схема функционально-
морфологических
отделов
межжелудочковой
перегородки со
стороны правого (а) и
левого (б) желудочков.

1 - отдел мжп притока (in let),
2 - отдел мжп оттока (out let).
Наряду с этим проводится расчет фракции систолического утолщения МЖП:

F МЖП = { (Tc - Td) / T } * 100%, где

Схема нормального движения межжелудочковой перегородки.

Рис.68

Схема нормального
движения
межжелудочковой
перегородки.

F МЖП - фракция систолического утолщения (в %), Тc - толщина МЖП в систолу, Тd - толщина МЖП в диастолу (см, мм).

В норме F МЖП составляет от 30 до 80 %.

Семиотика межжелудочковой перегородки:

Гипертрофия межжелудочковой перегородки

Гипертрофия межжелудочковой перегородки.

Рис.69

Гипертрофия
межжелудочковой
перегородки (схема).
Увеличение толщины перегородки в диастолу свыше 5 мм у детей до 1 года, более 8 мм у детей до 3 лет и более 10 мм у детей старше 3 лет. Может происходить со стороны правого и левого желудочков или быть изолированной (рис.69).

Причины правосторонней гипертрофии МЖП

  1. Легочная гипертензия (первичная, вторичная).
  2. Открытый атриовентрикулярный канал.
  3. Тетрада Фалло.
  4. Изолированный стеноз легочной артерии.
  5. Синдром Эйзенменгера.

Причины левосторонней гипертрофии МЖП

  1. Артериальная гипертензия.
  2. Гипертрофическая кардиомиопатия (обструктивная, необструктивная).
  3. Спортивное сердце (гипертрофия межжелудочковой перегородки у спортсменов).
  4. Стеноз аорты (подклапанный, клапанный, надклапанный).
  5. Рестриктивная кардиомиопатия (амилоидоз сердца, гемохроматоз сердца, эндокардиальный фиброэластоз).

Причины изолированной гипертрофии МЖП

  1. Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз.
  2. Начальные стадии артериальной гипертензии.
  3. Интрамуральная опухоль МЖП.

Псевдогипертрофия МЖП:

  1. Неправильная ориентация МЖП (при аномалиях позиции сердца) или нарушение методики исследования (визуализация перегородки под большим углом сканирования).
  2. Пристеночный тромб.
  3. Продольные трабекулы вдоль межжелудочковой перегородки.
  4. Внутриполостная опухоль, прилежащая к межжелудочковой перегородке.
  5. Бактериальные вегетации на перегородке.

Гипокинезия межжелудочковой перегородки

Гипокинезия межжелудочковой перегородки.

Рис.70

Гипокинезия
межжелудочковой
перегородки (схема).
В норме систолическая экскурсия МЖП составляет 4-9 мм) (рис.70).

  1. Кардиты, кардиомиопатии.
  2. Состояния, связанные с объемной перегрузкой правого желудочка (легочное сердце, ДМПП).
  3. Застойная сердечная недостаточность.

Гиперкинезия межжелудочковой перегородки

Гиперкинезия межжелудочковой перегородки.

Рис.71

Гиперкинезия
межжелудочковой
перегородки (схема).
Увеличение систолической экскурсии свыше 10 мм (рис.71).

  1. Митральная недостаточность любой этиологии.
  2. Гиперкинетический кардиальный синдром (пролапс митрального клапана, вегетососудистая дистония).
  3. Состояния, связанные с объемной перегрузкой левого желудочка (ОАП, ДМЖП).
  4. Небольшой перикардиальный выпот.

Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки

Варианты парадоксального движения межжелудочковой перегородки.

Рис.72

Варианты
парадоксального
движения
межжелудочковой
перегородки.

Выделяют следующие типы парадоксального движения МЖП (рис.72):

Тип А - перегородка движется в противоположном направлении в систолу (конкордантно задней стенке левого желудочка) (рис.73);

Тип В - (иначе обозначают вариабельным движением) в начале систолы перегородка движется парадоксально, затем имеет уплощенное движение назад.

Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки при дефекте межпредсердной перегородки.

Рис.73

Парадоксальное
движение
межжелудочковой
перегородки при
дефекте
межпредсердной
перегородки.
А и В типы парадоксального движения обычно сочетаются с объемной перегрузкой правого желудочка. Не установлено тесной взаимосвязи степени объемной перегрузки и типом движения МЖП, однако на практике большей степени перегрузки соответствует тип А движения.

Пассивное парадоксальное движение МЖП - на протяжении всей систолы перегородка совершает медленное движение вперед, при этом практически отсутствует ее систолическое утолщение

Аномальное движение при блокаде левой ножки пучка Гиса - данный вариант проявляется быстрым диастолическим перемещением назад в начале систолы, затем перегородка движется как при типе А парадоксального движения.

Основные состояния, сопровождающиеся парадоксальным движением МЖП:

  1. Дефект межпредсердной перегородки (первичный, вторичный).
  2. Аномальный дренаж легочных вен (частичный, полный).
  3. Аномалия Эбштейна.
  4. Недостаточность клапана легочной артерии.
  5. Открытый атриовентрикулярный канал.
  6. Недостаточность трикуспидального клапана.
  7. Врожденное отсутствие клапана легочной артерии.
  8. Фистула правой коронарной артерии в правый желудочек.
  9. Идиопатическая дилатация легочной артерии.
  10. Синдром гипоплазии левого желудочка.

  1. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта тип В.
  2. Блокада левой ножки пучка Гиса.
  3. Желудочковые аритмии.
  4. Пейсмекер в правом желудочке.

  1. Врожденное частичное отсутствие перикарда.
  2. Констриктивный перикардит.
  3. Идиопатическая аневризма правого предсердия.
  4. Плевроперикардиальные спайки.

  1. После ушивания или пластики ДМЖП.
  2. После радикальной коррекции тетрады Фалло.
  3. После протезирования митрального клапана.
  4. После протезирования аортального клапана.

  1. Корригированная транспозиция магистральных сосудов.
  2. Синдром аритмогенной дисплазии правого желудочка.
  3. Опухоли правого желудочка.
  4. Дискинетические сегменты при аномалиях коронарного кровообращения.
  5. Гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выходного тракта левого желудочка (ИГСС).
  6. Дилатационная кардиомиопатия.
  7. Эндокардиальный фиброэластоз.

Снижение фракции систолического утолщения МЖП

  1. Амилоидоз сердца.
  2. Гипертрофическая кардиомиопатия.
  3. Дилатационная кардиомиопатия.
  4. Фиброэластоз эндокарда.
  5. Кардиты, миокардиты.
  6. Аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии.
  7. Застойная сердечная недостаточность.

Двухмерная эхокардиография межжелудочковой перегородки

Позволяет визуализировать приточный, отточный, трабекулярный и мембранозный отделы МЖП (см. рис.74).

Схема анатомических отделов межжелудочковой перегородки в различных плоскостях сканирования.

Рис.74

Схема анатомических
отделов
межжелудочковой
перегородки в
различных плоскостях
сканирования.