МИТРАЛЬНЫЙ КЛАПАН

Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия

Рис.133

Стеноз левого
атриовентрикулярного
отверстия: изменение
кинетики клапана,
левопредсердная мегалия.

Рис.134

Стеноз левого
атриовентрикулярного
отверстия.

  Причины:

• Врожденная аномалия.
• Кальциноз (идиопатический) левого атриовентрикулярного отверстия.
• Ревматизм.
• Синдром Лютембаше.

ЭхоКГ критерии

Одномерная ЭхоКГ (рис.133):

1. Увеличение плотности эхоструктур от митральных створок.
2. Пологий EF наклон митрального клапана.
3. Аномальное (конкордантное) движение задней митральной створки.
4. Плотные, усиленные эхосигналы от хорд в I стандартной позиции.
5. Уменьшение СЕ и ДЕ амплитуды створок митрального клапана.
6. Уменьшение или отсутствие А волны митрального клапана.
7. Задержка закрытия митрального клапана (Q-C 70 мс).
8. Дилатация левого предсердия.
9. Дилатация правого желудочка.
10. Раннее диастолическое выгибание межжелудочковой перегородки (этот феномен связан с более ранним наполнением правого желудочка).
11. Уменьшение полости левого желудочка (наблюдается только при изолированном стенозе левого атриовентрикулярного отверстия).
12. Аномальное движение корня аорты (быстрое движение назад задней аортальной стенки в начале диастолы, наблюдаемое в норме, сменяется более медленным движением, продолжающимся на протяжении всей диастолы, так что плато, обычно имеющееся в конце диастолы, отсутствует.
13. Уменьшение экскурсии аорты.

Двухмерная ЭхоКГ (рис.134):

1. Диастолическое выбухание передней митральной створки в проекции длинной парастернальной оси левого желудочка.
2. Сращение комиссур в поперечном парастернальном сечении на уровне митрального клапана.
3. Уменьшение размера левого атриовентрикулярного отверстия (рис.135).

Рис.135

Критический стеноз
левого
атриовентрикулярного
отверстия.

Сопутствующие изменения:

• Легочная гипертензия
• Недостаточность митрального клапана.
• Тромбы левого предсердия.

Допплер-ЭхоКГ:

1. Увеличение скорости максимального диастолического потока более 1,3 м/с.
2. Определение величины трансмитрального потока (MF).
3. Вычисление площади митрального отверстия (MVA).

Оценка тяжести митрального стеноза:

1. Пологий EF наклон (наклон EF передней митральной створки в мм/c): Тяжелый стеноз - 0-8 мм/с; Умеренный стеноз - 8-20 мм/с; Легкий стеноз - 20-40 мм/c; При EF наклоне меньше 15 мм/с площадь атриовентрикулярного отверстия меньше 1,3 см²: если EF наклон 35 мм S митрального
   отверстия 1,8 см².
2. Степень утолщения и кальцификации митральных створок.
3. Амплитуда движения передней митральной створки.
4. Отсутствие или уменьшение А волны митрального клапана.
5. Размер левого предсердия.
6. Размер правого желудочка.
7. Наличие проявлений легочной гипертензии.

Дифференциальный диагноз:

1. Пологий EF наклон - псевдостеноз: наблюдается при всех состояниях, связанных с уменьшением наполнения левого желудочка.
2. Нормальное движение задней створки митрального клапана может быть в 10% случаев при митральном стенозе.
3. Миксома левого предсердия.
4. Кальцификация левого атриовентрикулярного отверстия.
5. Низкий сердечный выброс.
6. Аортальная недостаточность.
7. Тромб левого предсердия.

Недостаточность митрального клапана

Причины:

1. Врожденная аномалия митрального клапана.
2. Большой пролапс митрального клапана с регургитацией.

• а) голосистолический,
• б) позднесистолический.

3. Синдром свободно висящего митрального клапана:

• а) при отрыве хорд, идущих к передней митральной створке,
• б) при отрыве хорд, идущих к задней митральной створке.

4. Митральная регургитация вторичная к левожелудочковой дилатации и/или дисфункции, так называемый double-diamond митральный клапан.
5. Гипертрофический субаортальный стеноз.
6. Идиопатическая кальцификация левого атриовентрикулярного отверстия.
7. Наследственные заболевания соединительной ткани.

ЭхоКГ критерии

Одномерная ЭхоКГ:

1. Объемная перегрузка левого желудочка.
2. Увеличение экскурсии передней створки митрального клапана.
3. Увеличение EF наклона передней створки митрального клапана.
4. Увеличение амплитуды движения корня аорты.
5. Преждевременное систолическое движение вперед корня аорты.
6. Раннее закрытие аортального клапана.
7. Увеличение экскурсии задней стенки левого предсердия более 1 см.
8. Дилатация левого предсердия.
9. Объемная перегрузка левого предсердия.

Двухмерная ЭхоКГ:

1. Неполная систолическая коаптация митральных створок в короткой парастернальной проекции на уровне митрального клапана.
2. Нормальный размер левого атриовентрикулярного отверстия.
3. Фиброз и утолщение створок (плотные слоистые эхосигналы от створок) (наблюдается при ревматической митральной недостаточности и при инфекционном эндокардите).

Допплер-ЭхоКГ:

1. Выявление турбулентного систолического потока за створками митрального клапана в левом предсердии 1-4 степени градации.
2. Оценка легочной гемодинамики.
3. Оценка систолической функции левого желудочка.

Дифференциальный диагноз:

1. Относительная недостаточность митрального клапана.
2. Открытый атриовентрикулярный канал.
3. Врожденная недостаточность митрального клапана.

Относительная недостаточность митрального клапана

Под относительной недостаточностью митрального клапана понимают наличие регургитантного потока при отсутствии структурных изменений со стороны клапанного аппарата.Наблюдается при левожелудочковой дилатации, дискинезии стенок левого желудочка, дисфункции папиллярных мышц и др. состояниях нарушающих нормальную кинетику клапана.

ЭхоКГ критерии:

1. Смещение митрального клапана к задней стенке левого желудочка
2. Уменьшение EF наклона передней митральной створки.
3. Укорочение PR-AC интервала.
4. Увеличение А волны митрального клапана (может отсутствовать при тахикардии).
5. Преждевременное закрытие митрального клапана.

Допплер-ЭхоКГ:

1. Наличие регургитантного потока, обычно не превышающего 1-2 градацию.
2. Оценка систолической функции левого желудочка и легочной гемодинамики.

Дифференциальный диагноз:

1. Врожденная и приобретенная аномалия митрального клапана.
2. Аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии.
3. Открытый атриовентрикулярный канал.

Пролапс митрального клапана

Различают первичный (идиопатический) и вторичный пролапс митрального клапана (ПМК).

Первичный ПМК - состояние аппарата митрального клапана, при котором прогибание митральных створок в левое предсердие не связано с каким-либо системным заболеванием соединительной ткани или другими заболеваниями сердца, приводящими к уменьшению полости левого желудочка (рис.136).

ЭхоКГ критерии

Одномерная ЭхоКГ:

Рис.136

Пролапс митрального
клапана.

1. Позднесистолическое или голосистолическое выгибание одной или обеих створок по направлению к задней стенке левого предсердия более 3 мм.
2. Диастолическое трепетание створок митрального клапана.
3. Увеличение диастолической экскурсии передней митральной створки.
4. Увеличение скорости раннего диастолического прикрытия передней митральной створки.
5. Увеличение систолической экскурсии межжелудочковой перегородки.
6. Увеличение систолической экскурсии задней стенки левого желудочка.
7. Дилатация аорты и увеличение ее систолической экскурсии.

Двухмерная ЭхоКГ:

1. Выгибание одной или обоих створок за линию коаптации (проекцию митрального отверстия) в парастернальной проекции длинной оси левого желудочка или проекции 4-х камер с верхушки.
2. Утолщенность и избыточность створок.
3. Избыточная экскурсия левого атриовентрикулярного кольца.
4. Увеличение площади митрального отверстия (более чем 4 см²).
5. Эктопическое крепление или нарушенное распределение сухожильных нитей к створкам (преимущественное их крепление у основания или в центре).
6. Изменение конфигурации и положения сосочковых мышц.

Допплер-ЭхоКГ:

1. Оценка запирательной функции клапана (исключение или подтверждение митральной регургитации.
2. Определение площади левого атриовентрикулярного отверстия.

Дифференциальный диагноз:

Ложноположительные результаты исследования (псевдопролапс) могут быть обусловлены следующими причинами.

1. Высокая позиция датчика, напротив низкая позиция датчика может препятствовать выявлению пролапса.
2. Перикардиальный выпот.
3. Небольшое переднесистолическое движение передней митральной створки.

Отрыв сухожильных нитей митрального клапана

Причины: