ГИПЕРТЕНЗИЯ
Легочная гипертензия
Причины.
Различают первичную и вторичную легочную гипертензию. В зависимости
от преимущественной стороны поражения выделяют артериальную, венозную
и смешанные формы гипертензии.
Первичная легочная гипертензия (прекапиллярная)-ставится
только методом исключения вторичных форм заболевания.
Основные причины вторичной легочной гипертензии:
- Врожденные пороки сердца
- Приобретенные пороки сердца
- Хронические бронхолегочные заболевания (обструктивные заболевания
легких, интерстициальные заболевания легких, гранулематозное поражение
легких, грибковые и паразитарные заболевания легких)
- Первичные заболевания миокарда
- Вено-окклюзивная болезнь легких
- Тромбоэмболическая болезнь легких
- Артерио-венозные свищи легких
- Персистирующая фетальная циркуляция
- Коллагеновые сосудистые заболевания
- Серповидноклеточная анемия
- Артериальная гипоксемия в сочетании с гиперкапнией
- Хронические заболевания печени
Легочная гипертензия развивается при ВПС с большим артериовенозным
сбросом крови и наблюдается при больших дефектах межжелудочковой перегородки
(ДМЖП), транспозиции магистральных сосудов сочетающейся с ДМЖП, общем
артериальном стволе, открытом атриовентрикулярном канале, единственном
желудочке, а также в более поздних стадиях развития ребенка при открытом
артериальном протоке, дефекте аортолегочной перегородки.
Классификация легочной гипертензии
Классификация легочной гипертензии, применительно к врожденным порокам
сердца, разработана В.И. Бураковским с соавт.(таблица ).
В данной классификации больные разделены на группы в зависимости от
стадии гипертензии, от отношения систолического давления в легочном
стволе к системному артериальному давлению, от сброса крови по отношению
к минутному объему малого круга кровообращения, от отношения между
общим легочным сосудистым и периферическим сопротивлением.
По времени развития легочной гипертензии при ВПС выделяют 3 категории
больных.
- 1. Больные с так называемым врожденным комплексом
Эйзенменгера, при котором сохраняется эмбриональное строение
легочных сосудов. Легочная гипертензия выявляется с рождения ребенка.
- 2. Больные, у которых очень рано, в возрасте от 1 до
2 лет, развиваются необратимые структурные изменения в легочных сосудах.
- 3. Больные, у которых длительное время сохраняется
большой артериовенозный сброс крови с поздним развитием легочной гипертензии
(иногда после 30 лет).
-
Стадия гипертензии
| Отношение систолического давления в легочном стволе
к системному артериальному давлению %
| Сброс крови по отношению к минутному объему малого
круга кровообращения
| Отношение общего легочного сосудистого сопротивления
к системному %
|
1А | До 30 | 30 | До 30
|
1Б | 30 | 30 | 30
|
II | До 70 | в среднем 50-60 | 30
|
IIIA | 70 | 40 | <
|
IIIБ | 40 | 60 |
|
IV | 100 | справа налево | 100
|
ЭхоКГ критерии легочной гипертензии
Одномерная ЭхоКГ (рис.139):
Рис.139
Эхокардиограмма при
первичной легочной
гипертензии:
небольшой
инфундибулярный
стеноз, гипертрофия и
дилатация правого
желудочка,
уменьшение полости
левого желудочка,
относительная
недостаточность
трикуспидального
клапана.
- Отсутствие или уменьшение А волны
клапана легочной артерии (при присоединении правожелудочковой недостаточности
волна вновь появляется).
- Уменьшение EF наклона створки легочной артерии (малоспецифичный
признак).
- Среднесистолическое прикрытие створки легочной артерии.
- Изменение кинетики перегородки (в раннюю систолу
перегородка движется парадоксально, затем быстро совершает заднее
движение.
- Задержка открытия клапана легочной артерии.
- Увеличение скорости открытия клапана легочной артерии.
- Пологий EF наклон передней створки митрального клапана
(при нормальном движении его задней створки).
- Гипертрофия передней стенки правого желудочка.
- Гипертрофия межжелудочковой перегородки.
- Систолическое трепетание створок клапана легочной
артерии.
- Дилатация правого желудочка.
Двухмерная ЭхоКГ (рис.140):
Рис.140
- "Вдавливание" перегородки в полость левого
желудочка в парастернальной проекции длинной и поперечной оси сканирования.
- Дилатация ствола легочной артерии.
- Дистолическое выбухание створок клапана в выходной
тракт правого желудочка.
Допплер ЭхоКГ:
Уточняет величину легочной гипертензии и позволяет количественно определить
основные гемодинамические показатели: легочное сосудистое сопротивление,
давление в легочной артерии.
Артериальная гипертензия
Эхокардиография позволяет объективно оценить тяжесть артериальной
гипертензии по наличию гипертонического сердца. Повышенная
нагрузка на левый желудочек ведет к его гипертрофии, расширению путей
оттока, нарушению коронарного кровоображения.
ЭхоКГ критерии:
- 1. Гипертрофия левого желудочка.
- 2. Гипертрофия папиллярных мышц.
- 2. Дилатация левого предсердия.
- 3. Дилатация выходного тракта левого желудочка.
- 4. Снижение EF наклона передней створки митрального
клапана.
- 5. Снижение фракции выброса (при тяжелой степени гипертензии).
- 6. Снижение индекса наполнения левого предсердия.
- 7. Относительная недостаточность митрального клапана
(при митрализации гипертонического сердца).
- 8. Нарушение кинетики отдельных сегментов левого желудочка
(при развитии коронарной недостаточности).
- 9. Плотный эхосигнал от эндокарда левого желудочка
(признак эндокардиальной ишемии).
- 10. Дилатация восходящей аорты.
Допплер-ЭхоКГ:
Оценка систолической и диастолической функции левого желудочка.
Дифференциальный диагноз:
- 1. Гипертрофическая кардиомиопатия.
- 2. Стеноз аорты.