Поражение сердца при наследственных заболеваниях соединительной ткани

Белозеров Ю.М.., Семячкина А.Н.

МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ и МП России

Наследственные заболевания соединительной ткани объединяют группы болезней, при которых поражение соединительной ткани наследуется как менделирующий признак. Эти заболевания в большинстве случаев сопровождаются кардиоваскулярными проявлениями и поражением опорно- двигательной системы. Исключением является синдром наследственного пролапса митрального клапана, при котором имеет место изолированное поражение соединительнотканного каркаса сердца. С другой стороны обнаружение у больного таких сердечных проявлений, как пролапс митрального клапана и/или аневризматической дилатации аорты, требует от кардиолога тщательного обследования пациента для исключения наследственного заболевания соединительной ткани. Пролапс митрального клапана Пролапс митрального клапана означает прогибание, (выбухание) створок клапана в полость левого предсердия во время систолы левого желудочка. Синонимы: клик-синдром, синдром Barlow, Клиническая симптоматика. В настоящее время все вариантыпролапса митрального клапана разделяют на первичные (идиопатические) и вторичные. Первичным пролабированием обозначают такое состояние аппарата митрального клапана, при котором прогибание створок в полость левого предсердия не связано с каким-либо системным заболеванием соединительной ткани, либо с заболеванием сердца, приводящим к уменьшению полости левого желудочка. Пролапс митрального клапана чаще всего начинает обнаруживаться в возрасте 9-15 лет и реже выявляется у дошкольников; при этом в младшем возрасте пролапс митрального клапана встречается с одинаковой частотой у мальчиков и девочек, а в возрасте старше девяти лет чаще у девочек. Наиболее признанными причинами возникновения пролапса митрального клапана являются: 1) теория врожденных микроаномалий архитектуры створок, хорд и атриовентрикулярного кольца, которые со временем из-за повторяющихся микротравм на фоне гемодинамических воздействий становятся более выраженными, сопровождаясь избыточной продукцией в строме клапана коллагена преимущественно III типа; 2) теория первичного дефекта развития соединительнотканного аппарата митрального клапана, последняя сочетается с повышеннием числа стигм дизэмбриогенеза. Диагностические критерии первичного пролапса митрального клапана. 1. Главные: а) аускультативные – средне-позднесистолические щелчки в сочетании с позднесистолическим шумом, средне- позднесистолические щелчки на верхушке, изолированный позднесистолический шум на верхушке; б) аускультация в сочетании с эхокардиографией – голосистолический шум митральной регургитации и соответствующий эхокардиографический критерий; в) эхокардиографические – смещение септальных створок в систолу за точку коаптации, в проекции длинной оси левого желудочка и в четырехкамерной проекции при верхушечном доступе; позднесистолическое пролабирование более 3 мм. 2. Дополнительные а) анамнестические – невротические проявления, психоэмоциональная нестабильность, наличие пролапса митрального клапана у лиц I степени родства; б) аускультативные – непостоянные средне- позднесистолические щелчки на верхушке; в) клинические – низкая масса тела, астеническое телосложение, низкое артериальное давление, признаки диспластического развития; г) рентгенографические - малые размеры сердца, выбухание ду- ги легочной артерии; д) эхокардиографические – позднесистолический пролапс (2 мм), голосистолический пролапс (3 мм), в сочетании с двухмерными критериями – систолическое прогибание створок в четырехкамерной проекции. 3. Неспецифические: а) клинические – боли в грудной клетке, слабость, головокружение, одышка, сердцебиение, приступы страха; б) электрокардиографические – изолированная инверсия зубцов Т в отведениях II, III, аVF либо в сочетании с инверсией в левых грудных отведениях; в) эхокардиографические – изолированное умеренное систолическое прогибание митральных створок в четырехкамерной проекции; г) холтеровское мониторирование – предсердные и желудочковые (единичные, групповые) экстрасистолы. При первичном пролабировании митрального клапана большое значение справедливо отдается аускультации. В одной трети случаев наблюдаются изолированные систолические щелчки, увеличивающие свою интенсивность при вертикальном положении ребенка, при физической и/или психоэмоциональной нагрузке. Щелчки чаще выслушиваются на верхушке, не проводятся за пределы границ сердца и не превышают по звучности II тон. Генез щелчков заключается в чрезмерном натяжении хорд митрального клапана во время максимального прогибания створок в полость левого предсердия. У половины детей среднесистолические щелчки сочетаются с позднесистолическим шумом, который возникает в позднюю часть систолы сразу или через короткий интервал после щелчка. Позднесистолический шум обычно носит постоянный характер, имеет "скребущий" оттенок и слышен как в горизонтальном, так и вертикальном положении пациента, а также лежа на левом боку. Причиной данного шума является недостаточность митрального клапана. Изолированный позднесистолический шум встречается в 1/5 случаев, еще реже отмечается голосистолический шум – признак митральной регургитации, при этом должна обязательно исключаться другая причина недостаточности. К дополнительным критериям диагностики пролапса митрального клапана относятся признаки диспластического развития, т.е. внешние малые аномалии развития, к которым относятся: астеническое телосложение, высокий рост, мышечная гипотония в сочетании со слабым развитием мускулатуры, гипермобильность мелких суставов, голубые склеры, готическое небо, плоскостопие, сандалевидная щель, миопия, арахнодактилия, синдром "прямой" спины, паховые и пупочные грыжи. Последние могут выявляться и при анамнестическом исследовании. Сердце при пролапсе митрального клапана имеет малые размеры, что связано с конституциональными особенностями организма или обусловлено изменениями гемодинамики при гиперкинетическом синдроме на фоне симпатикотонии. Уменьшение поперечного размера сердца и выбухание легочной артерии выявляются в 60% случаев. Наличие двух главных критериев, т.е. сочетание аускультативных и эхокардиографических признаков, позволяет убедительно говорить о пролапсе митрального клапана. Диагноз пролапса митрального клапана может быть поставлен при наличии одного главного и нескольких дополнительных критериев. Наличие только дополнительных критериев дает право предполагать диагноз пролапса митрального клапана. Среди электрокардиографических изменений при пролапсе митрального клапана у большинства детей определяется вертикальное направление электрической оси сердца, у 1/3 неполная блокада правой ножки пучка Гиса . Изменение процесса реполяризации проявляется в виде изолированной инверсии зубцов Т в отведениях II, III, aVF, которая может быть связана с вертикальным положением сердца и одинаковой скоростью реполяризации субэндокардиальных и субэпикардиальных отделов задней стенки миокарда левого желудочка. Исчезновение данных изменений при фармакологической пробе с b-адреноблокатором (обзидан) и при физической нагрузке (велоэргометрия), позволяет расценивать их как благоприятные в прогностическом плане, но заслуживающем врачебного контроля. У 3% детей нарушение процесса реполяризации носит более распространенный характер и определяется во II, III ,aVF, V5-6. Проведение пробы с обзиданом и велоэргометрия приводят к положительной динамике зубцов Т, что подтверждает симпатикозависимый характер нарушения процесса реполяризации у детей с пролапсом митрального клапана. При Холтеровском мониторировании электрокардиограммы у 57,1% детей обнаруживается суправентрикулярная аритмия, у 14,4% – желудочковая. Возникновение аритмий при пролапсе митрального клапана является возрастнозависимым феноменом, опосредуется вегетативной дисфункцией, при наличии митральной регургитации и нарушений процесса реполяризации риск аритмий увеличивается. Основными осложнениями при первичном пролапсе митрального клапана являются митральная недостаточность, инфекционный эндокардит, внезапная остановка сердца. Митральная недостаточность является возрастнозависимым феноменом, возникновение её у детей может быть связано с отрывом аномально крепящихся хорд, либо с резкой дилатацией левого атриовентрикулярного отверстия. При профилактике инфекционного эндокардита, особое внимание заслуживают дети с изолированным позднесистолическим и голосистолическим шумами, особенно мальчики. Внезапная смерть при пролапсе митрального клапана носит аритмогенный характер, но факторы риска внезапной смерти еще не определены. Вторичный пролапс митрального клапана наблюдается при многих наследственных заболеваниях, в основе которых лежит неполноценность соединительной ткани клапана, накопление в строме кислых мукополисахаридов, миксоматозная трансформация створок ). Лечение. Большинство детей при отсутствии митральной регургитации, выраженных нарушений процесса реполяризации и желудочковых аритмий удовлетворительно переносят физическую нагрузку. При наличии врачебного контроля им можно вести активный образ жизни без каких-либо ограничений физической активности. Обнаружение у больного указанных выше факторов диктует необходимость ограничения физической активности. Детям с изолированным прлапсом митрального клапана назначается комплексная терапия, важной частью которой является немедикаментозное лечение: психо-, физиотерапия, водные процедуры, массаж, иглорефлексотерапия. Медикаментозная терапия направлена на лечение вегетативных нарушений, предупреждение возникновения нейродистрофии миокарда, антибактериальную профилактику инфекционного эндокардита. Детям с изменением процесса реполяризации на ЭКГ назначают препараты улучшающие обменные процессы в миокарде (панангин, рибоксин, оротат калия, кокарбоксилаза), седативные средства (настойка валерианы с пустырником, микстура Павлова и др.), транквилизаторы (седуксен, фенибут). Показаниями к назначению бета-адреноблокаторов являются частые, групповые, ранние (типа R на Т) желудочковые экстрасистолы, особенно на фоне удлинения интервала QT и стойких реполяризационных нарушений; суточная доза обзидана составляет 0,5-1,0 мг/кг массы тела, лечение проводится в течение 2-3 мес и более, после чего осуществляется постепенная отмена препарата. При выраженных морфологических изменениях клапанного аппарата необходимо осуществлять антибактериальную профилактику инфекционного эндокардита во время различных хирургических вмешательств, связанных с опасностью бактериемии (экстракция зуба, тонзиллэктомия и др.). Тип наследования – Примерно в 30% случаев потверждается аутосомно-доминантное наследование. Синдром Марфана Синдром Марфана – наследственное системное заболевание соединительной ткани с классической триадой основных поражений опорно-двигательного аппарата, глаз и сердечно-сосудистой системы. Клиническая симптоматика. Для больных типичны высокий рост, арахнодактилия, гиперподвижность суставов. Часто наблюдаются структурные дефекты скелета: сколиоз, кифоз, деформация переднего отдела грудной клетки (воронкообразная или килевидная), долихоцефалия, узкое лицо, высокое готическое небо, плоскостопие, арахнодактилия, сандалевидная щель. Характерны изменения органа зрения: вывих и подвывих хрусталика, сферофакия, глаукома, катаракта, отслойка сетчатки, мегалокорнеа, миопия, голубые склеры. Могут отмечаться грыжи, мышечная гипотония, нефроптоз. Сердечно-сосудистая система. Наиболее часто при синдроме Марфана встречаются патология аорты и клапанного аппарата (Carbajo-Ferreira-AJ. с соавт.,1992) Патология аорты при синдроме Марфана встречается от 65% до 100%. Наиболее часто дилатируется корень аорты причем значительное расширение наступает после 13 лет . Увеличение диаметра корня аорты происходит обычно равномерно и симметрично, более выражено у мальчиков. Изолированная дилатация корня аорты протекает бессимптомно, иногда могут отмечаться боли за грудиной при физической нагрузке, связанные с рефлексом с перерастянутой аортальной стенки. Достоверная диагностика дилатации корня аорты возможна при проведении эхокардиографии. Рентгенологическое исследование мало информативно из-за деформации грудной клетки, что приводит к изменению позиции аорты и тени сердца относительно позвоночного столба. Дилатация аорты может происходить на уровне синусов Вальсальвы или в восходящей части , составляя соответственно 56,9% и 63,6%. Дилатация аорты на уровне синусов, при выраженном патоморфологическом поражении стенки и ее истончении, приводит к формированию аневризмы синусов Вальсальвы. Частота аневризм в области синусов Вальсальвы при популяционном исследовании составляет 0,26%, достигая при синдроме Марфана 15,0%. Чаще повреждается правый коронарный синус – 69 %, обычно прорываясь в правое предсердие или правый желудочек. Некоронарный синус повреждается в 26% и обычно прорывается в правое предсердие. Левый коронарный синус повреждается в 5% случаев. Аневризма синуса Вальсальвы до прорыва не вызывает гемодинамических нарушений и обычно является случайной находкой при эхокардиографическом исследовании. Иногда могут отмечаться кардиалгии, нарушения ритма, а при выбухании аневризмы в выходной отдел правого желудочка – симптоматика его обструкции. Прорыв аневризмы провоцируют физическая нагрузка, бактериальный эндокардит, артериальная гипертензия. Внезапно развиваются одышка, тахикардия, боли в области сердца. Появляются "машинный" систолодиастолический шум над областью сердца, систолическое дрожание, диастолическая гипотензия. Электрокардиография не выявляет каких-либо специфических признаков аневризмы синуса, при прорыве аневризмы в правое предсердие возникает острая перегрузка правого желудочка, а при сообщении аорты с правым желудочком – левых отделов сердца. Эхокардиография позволяет визуализировать выбухание одного или нескольких синусов в парастернальной проекции короткой оси на уровне аортального клапана. Аорта на уровне синусов дилатирована, имеют место признаки сдавления левого предсердия, увеличение дистанции от аортальных створок к подлежащей стенке во время систолы, систолическое выбухание аортальной стенки. Гемодинамические проявления зависят от того какой синус Вальсальвы повреждени и имеет ли он прорыв. Наличие объемной перегрузки правого предсердия и желудочка, преждевременное открытие клапана легочной артерии характерно для прорыва синуса Вальсальвы в правое предсердие, объемная перегрузка левых отделов наблюдается при прорыве синуса в левый желудочек или предсердие. Допплерокардиография определяет турбулентный ток крови в той камере, в которую произошел прорыв аневризмы. Наряду с аневризмой синуса Вальсальвы при болезни Марфана могут наблюдаться аневризмы восходящей части аорты, дуги, нисходящей части аорты и брюшного отдела аорты. Расслоение стенки аорты может заканчиваться острым разрывом или хроническим расслоением с формированием аневризматического "мешка" огромных размеров. Процесс расслоения и аневризматического выпячивания может протекать в двух направлениях: в антероградном – дуга аорты и ее нисходящая часть, достигает иногда брюшного отдела и/или, в ретроградном – коронарные артерии, выпячивание в медиастинум и перикардиальное пространство с последующей тампонадой. Симптоматика аневризм зависит от места локализации и наличия сдавления окружающих органов. При аневризме восходящей аорты из-за компрессии верхней полой вены могут отмечаться головные боли, отечность лица. При аневризме дуги аорты могут наблюдаться боли за грудиной и в межлопаточной области, осиплость голоса, обусловленная сдавлением возвратного нерва, рефлекторный кашель, дисфагия. При торакоабдоминальных аневризмах на первый план выступают симптомы поражения висцеральных артерий брюшной аорты. Больные отмечают боли в животе, эпигастральной области, чувство тяжести, усиленной пульсации в животе. Осложнения аневризм с их разрывом в соседние органы возникают остро, приводят к шоку и сердечно-сосудистому коллапсу. Бурно развивается симптоматика внутреннего кровотечения в соответствующие ораны (легочное кровотечение, в плевральную полость, перикард, забрюшинное пространство). Электрокардиография не информативна в диагностике аневризм. Рентгенологически при аневризмах восходящей аорты отмечается расширение тени сосудистого пучка вправо и выбухание правой стенки восходящей аорты. При аневризмах дуги аорты тень расширенной аорты располагается по средней линии, весь сосудистый пучок резко расширен. Аневризмы нисходящего отдела аорты выбухают в левое легочное поле. Достоверно аневризму аорты позволяет определить эхокардиография. С помощью данного метода определяют наличие расслоения, размер и протяженность аневризматического участка. При необходимости в диагностике аневризм аорты используются чрезпищеводная эхокардиография, селективная ангиография, компьютерная томография средостения и ядерно-магнитный резонанс. Световая и электронная микроскопия пораженной стенки аорты выявляет фрагментацию и дезорганизацию эластических волокон, изменения медии, проявляющиеся выраженной деструкцией, медионекрозом с образованием кистозных полостей заполненных мукоидной метохромной субстанцией, фрагментацией и дезорганизацией эластических волокон. Поражение аорты при синдроме Марфана определяет прогноз и тяжесть заболевания у основной части больных. Среди взрослых пациентов прогноз для жизни является неблагоприятным. летальный исход наступает у половины больных синдромом Марфана среди лиц мужского пола до сороколетнего возраста, а среди женского – до пятидесятилетнего. Однако возможен ранний смертельный исход из- за, так называемого, "молниеносного" перинатального синдрома Марфана, приводящего к летальному исходу в раннем детстве. Отмечены критические периоды жизни, в которые существует высокий риск разрыва аневризмы, это возраст от 15 до 18 лет и, от 40 до 45 лет. Аортальная недостаточность связана с аннуло-аортальной эктазией и миксоматозной трансформацией клапана. Существует тесная связь между размером корня аорты и величиной аортальной регургитации. При диаметре корня аорты более 4 см регургитация минимальна, при диаметре более 5 см отмечается регургитация 1-2 степени у 81% больных, а при диаметре равном и более 6 см имеет место регургитация более 2 степени у всех пациентов. Другой причиной аортальной недостаточности при синдроме Марфана является подострый инфекционный эндокардит аортального клапана (Ferreira A. с соавт., 1993) Частота встречаемости пролапса митрального клапана при синдроме Марфана варьирует от 61,0 до 100,0% (Vik-Mo-H.,1993). Аускультативно могут выслушиваться изолированные среднесистолические щелчки, сочетание щелчков со поздним систолическим шумом, голосистолический шум. Основными осложнениями пролапса митрального клапана при синдроме Марфана являются митральная регургитация, инфекционный эндокардит, тромбоэмболия с миксоматозно измененных створок. Хроническая митральная регургитация обусловлена значительным расширением левого атриовентрикулярного фиброзного кольца и неполным смыканием створок. Острая митральная регургитация возникает при отрыве сухожильных нитей от створки ("floppy mitral valve"). Обе формы митральной недостаточности приводят к левожелудочковой дисфункции, предсердным аритмиям, застойной сердечной недостаточности. Особенно тяжело митральная регургитация протекает у детей раннего возраста поскольку она сочетается с т.н. "функциональной" атрезией трикуспидального клапана При патоморфологическом исследовании митральный клапан имеет удлиненные сухожильные хорды, склонные к разрывам. Створки клапана увеличены имеют утолщенные края, фиброзное митральное кольцо расширено. Миксоматозная трансформация наблюдается как в створках, так и хордальном аппарате. Подобные, но менее тяжелые изменения могут быть обнаружены в 3-х створчатом клапане. Врожденные пороки сердца при синдроме Марфана встречаются с той же частотой, что и в общей популяции. Возможны такие врожденные пороки как дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, коарктация аорты, двухстворчатый аортальный клапан, стеноз легочной артерии. При наличии коартктации аорты частота развития аневризм грудной аорты значительно выше из-за высокого давления в ней. На ЭКГ у больных синдромом Марфана часто определяются гипертрофия левого желудочка, различные аритмии, нарушения процесса реполяризации, реже синдром WPW, внутрижелудочковые и атриовентрикулярные блокады. Нарушения процесса реполяризации связаны с симпатоадреналовым дисбалансом, проявляются инверсией зубцов Т в стандартных и левых грудных отведениях, удлинением интервала QT. Данные изменения предрасполагают к электрической нестабильности миокарда и аритмиям. При пробе с обзиданом инверсия зубоцов Т исчезает. Лечение. У детей с синдромом Марфана должна быть исключена физическая активность, нельзя заниматься контактными видами спорта и тяжелым физическим трудом. Для предотвращения тяжелых аортальных поражений показан прием бета-адреноблокаторов. Сравнительные исследования свидетельствуют о том, что при лечении обзиданом у больных, имеющих легкую степень дилатации аорты, снижается риск аортальной регургитации и расслаивающей аневризмы аорты, при этом снижается частота прогрессирования дилатации аорты (Tahernia A.C. 1993). Доза обзидана (пропранолола) должна быть оптимизирована с использованием измеряемых с помощью ЭХОКГ систолических интервалов левого желудочка. Эффективной считается такая доза препарата, которая удлиняет время левожелудочкового изгнания на 30%. Препарат назначается длительно 3-4 раза в день. Вместо обзидана может быть назначен атенолол, являющийся В1- селективным адреноблокатором и обладающий меньшими побочными эффектами. Для профилактики инфекционного эндокардита при синдроме Марфана рекомендуется проведение антибактериальной терапии во время санации зубов и оперативных вмешательств. При расслоении стенки и аневризмах аорты показано протезирование пораженного участка сосуда. Показаниями для оперативного вмешательства являются: 1) увеличение диаметра корня аорты более 55 мм. и относительная аортальная регургитация, 2) аортальная регургитация с выраженной левожелудочковой дисфункцией, 3) хроническое расслоение стенки аорты. Детям после проведения селективной аортографии, выполняется операция по протезированию сосуда. Однако, результаты операции бывают часто неудовлетворительными, отмечается высокий процент повторного расслоения аорты, несостоятельность анастомоза и возникновение множественных аневризматических выпячиваний аорты. Операционная смертность составляет 17%, при повторных операциях достигает 33% (Lund J.T., с соавт. 1993) Во всех случаях за больными необходимо осуществлять послеоперационный контроль с использованием допплерэхокардиографии. Популяционная частота: 4-6:100000 Тип наследования – в 75% случаев аутосомно-доминантный с высокой пенентрантностью гена, 25% приходится на долю новых мутаций. Синдром возникает в связи с мутацией гена 15 хромосомы.