Кардиомиопатии согласно определению Комитета экспертов Всемирной организации здравоохранения – группа заболеваний сердечной мышцы неустановленной этиологии, несвязанные с ишемической болезнью сердца, системной или легочной гипертензией, врожденными или приобретенными пороками сердца или обменными нарушениями. Выделяют три формы кардиомиопатий: дилатационную, гипертрофическую и рестриктивную. Гипертрофическая кардиомиопатия – первичное наследственное или спорадическое заболевание сердечной мышцы, неизвестной этиологии, проявляющееся гипертрофией миокарда левого желудочка и выраженными изменениями диастолического наполнения при отсутствии дилатации его полости.
Гипертрофическая кардиомиопатия – одно из наиболее тяжело протекающих заболеваний миокарда, приводящее к инвалидности и сопряженное с высоким риском смертельного исхода. Более половины смертельных исходов наступает внезапно. Внезапная смерть может стать первым и единственным проявлением заболевания. Частота случаев внезапной смерти у взрослых больных гипертрофической кардиомиопатией по данным различных авторов варьирует от 1,8 до 18%, у детей составляет 4–6% в год. Особенно высок риск внезапной смерти у детей с выраженными клиническими проявлениями заболевания и случаями внезапной смерти среди близких родственников. Получены ассоциации высокой частоты внезапной смерти с мутацией бета-миозина тяжелых цепей. Так, по данным Marian A. J., 1995 мутация бетамиозина тяжелых цепей – Arg(403)Gln ассоциируется с плохим прогнозом, высокой частотой внезапной смерти.
Целью работы являлось выделение факторов риска неблагоприятного течения гипертрофической кардиомиопатии у детей с гипертрофической кардиомиопатией.
Обследовано 26 детей в возрасте от 3 до 14 лет, средний возраст 9?2,3 года гипертрофической кардиомиопатией. Для постановки диагноза гипертрофической кардиомиопатии использовались рекомендации Всемирной организации здравоохранения. Программа обследования включала: электрокардиографию (аппарат Mingograf- 34), рентгенографию грудной клетки, суточное холтеровское мониторирование (аппарат Helige), допплер–эхокардиографию (аппарат АU 580- Италия), позитронно-эмиссионную томографию сердец выполненную на позитронно– эмиссионном томографе фирмы Scanditronix (Швеция) в Научно–практическом центре "Мозг" (г. Санкт-Петербург). Энергетический метаболизм миокарда изучали с помощью радиофармпрепарата фтордеоксиглюкозы, меченной фтором-18 (18-FDG), в исходе и при гипергликемии (внутривенное введение 10 мл 40% глюкозы), что позволяло оценить не только активность гликолиза, но и резервные возможности этого энергетического пути. Активность перфузии оценивалась по накоплению 13 NH3 в миокарде.
Клиническая картина гипертрофической кардиомиопатии у детей была полиморфна. Гипертрофическая кардиомиопатия носила симметричный характер в 11 наблюдениях и асимметричный в 15, из них у 10 больных отмечалась обструкция выходного тракта левого желудочка. У детей с симметричной формой гипертрофической кардиомиопатии заболевание длительно протекало бессимптомно и диагноз был поставлен случайно при обследовании с целью уточнения характера систолического шума или при обследовании в связи с выявлением кардиальной патологии у родителей (мать одной больной умерла от дилатационной кардиомиопатии, а отец другой пациентки умер от длительного приступа пароксизмальной тахикардии, развившегося на фоне синдрома Вольфа-Паркинсона- Уайта). Среди других родственников по данным Эхо-КГ признаков гипертрофической кардиомиопатии не получено.
При обструктивных формах гипертрофической кардиомиопатии рано появлялись одышка, кардиалгии, обмороки, сердечная недостаточность. Выявлялась определенная зависимость субъективных клинических проявлений от градиента внутрижелудочкового давления, степени гипертрофии миокарда и нарушения расслабления миокарда.
Одышка при физической нагрузке являлась одним из первых симптомов заболевания. Выраженность одышки ассоциировалась с повышением конечного диастолического давления в левом желудочке и легочной гипертензии малом круге кровообращения.
Причиной болевого (стенокардитического) синдрома являлся относительный дефицит коронарного кровотока в гипертрофированном миокарде. Ишемические изменения в миокарде были обусловлены нарушением диастолической релаксации, повышенным конечно-диастолическим давлением, что способствовало увеличению внутримиокардиального напряжения миокарда гипертрофированного левого желудочка, интрамиокардиальному сдавлению миокарда. Снижение перфузионной способности миокарда было верифицировано по данным позитронно-эмиссионной томографии. Результаты позитронно эмиссионной томографии (6 наблюдений) свидетельствовали о дефектах накопления NH3, что отражает снижение перфузии миокарда, реакция на нагрузку но-шпой снижена или отрицательна, что отражает сниженный коронарный резерв.
Приступы головокружения, резкой слабости переходящие в обмороки возникали, как правило, на фоне физической нагрузки и были обусловлены резким снижением системного кровотока из-за обструкции выходного тракта левого желудочка (синдром малого выброса), либо транзиторными нарушениями сердечного ритма. Частота синкопальных состояний у детей составила 25%. У больных с синкопальными состояниями градиент внутрижелудочкового давления был достоверно выше по сравнению с больными без синкопов. Во время обмороков градиент внутрижелудочкового давления резко повышался, в покое он снижался.
Признаки недостаточности кровообращения у больных с гипертрофической кардиомиопатией развивались в поздней стадии заболевания и представлены в основном одышкой, в то время как отеки и увеличение печени встречались реже.
Нарушения ритма сердца: серцебиения, перебои являются характерным клиническим проявлением заболевания. Аритмический синдром определяет клиническое и прогностическое значение гипертрофической кардиомиопатии. Спектр аритмий чрезвычайно широк, они проявлялись пароксизмами трепетаний предсердий, желудочковой (1 наблюдение), экстрасистолией (5 наблюдений), суправентрикулярной тахикардией (2 наблюдения), нарушениями проведения по пучку Гиса (4 наблюдения). Существует много точек зрения на природу аритмического синдрома при гипертрофической кардиомиопатии. Отмечена высокая корреляция с наличием дополнительных проводящих путей и реализации феномена re-entery. Причиной феномена re-entery возможно является дезорганизация миофибрилл. Частота нарушений сердечного ритма при холтеровском мониторировании ЭКГ была значительно выше и составила от 45%. Следует подчеркнуть, что часть больных с нарушениями ритма сердца зарегистрированными на ЭКГ жалоб не предъявляли.
Проспективное наблюдение за больными с гипертрофической кардиомиопатией показало, что за три года наблюдения из 25 больных 5 умерло, причем все случаи смерти носили внезапный характер. Летальные исходы были отмечены только при обструктивной форме заболевания. При анализе вероятных причин внезапной смерти можно выделить три группы факторов: нарушение внутрисердечной гемодинамики, ишемические изменения в миокарде, жизнеугрожаемые аритмии. Наибольшую опасность представляет желудочковая тахикардия и фибрилляция, возникновение которых может быть связано с острой коронарной недостаточностью при выраженной обструкции пути оттока крови. Следует подчеркнуть, что эти факторы тесно взаимосвязаны между собой.
Выраженность гипертрофии левого желудочка не являлась прогностическим признаком внезапной смерти. В группах больных с гипертрофической кардиомиопатией одного пола и возраста степень гипертрофии у выживших и умерших практически не различалась.
Проведен анализ значения нарушений внутрисердечной гемодинамики у больных гипертрофической кардиомиопатией как фактор риска неблагоприятного прогноза заболевания. Установлено, что предиктором неблагоприятного течения гипертрофической кардиомиопатии у детей является увеличение конечно- диастолического давления в левом желудочке более 22 мм рт. ст.
Верхушечная сегментальная дисфункция часто встречается при гипертрофической кардиомиопатии. При этом отмечается неблагоприятное течение заболевания, высокая частота злокачественных желудочковых аритмий, быстрое развитие конечной стадии недостаточности кровообращения. Нами наблюдался 1 больной с верхушечной гипертрофической кардиомиопатией, у которого прогрессирующая гипертрофия верхушки привела к развитию застойной сердечной недостаточности. Больной умер внезапно на фоне жизнеугрожаемой аритмии.
Одной из причин внезапной смерти при гипертрофической кардиомиопатии является суправентиркулярная тахикардия. Madariaga I. с соавт., (1994) описали случай внезапной смерти у 13– летнего мальчика связанный с трепетанием и фибриляцией предсердий. Электрическая стимуляция предсердий (200 сокращений в минуту) у этого больного приводила к возникновению фибриляции и трепетания предсердий, что сочеталось с выраженными нарушениями процесса реполяризации, акинезией межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, без открытия митрального клапана. Эти изменения сопровождались нарушениями центральной и внутрисердечной гемодинамики – падением систолического давления, резким уменьшением сердечного выброса, увеличением давления в легочной артерии.
Желудочковая тахикардия, переходящая в фибриляцию желудочков также является одной из наиболее частых причин внезапной смерти у больных с гипертрофической кардиомиопатией. Следует подчеркнуть, что жизнеугрожаемые нарушения сердечного не всегда сопровождаются характерной клинической симптоматикой. Так, Gardin L.L., (1994) описал случай внезапной смерти во сне девочки 13 лет перенесшей операцию миоэктомии по поводу гипертрофической кардиомиопатии. По данным холтеровского мониторирования у девочки отмечались эпизоды желудочковой тахикардии, переходящие в фибриляцию желудочков, дисфункция атриовентрикулярного узла, при этом эпизоды нарушений сердечного ритма не сопровождались какой–либо клинической симптоматикой. Из факторов, способствующим возникновению внезапной смерти у этой больной был также инфаркт миокарда верхушечной зоны.
С целью оценки прогностического значения нарушений сердечного ритма у детей с гипертрофической кардиомипатией Muller (1995) провел катамнестическое наблюдение за больными с нарушениями ритма сердца. Частота нарушений сердечного ритма составила 32%. Длительное наблюдение (от 2 до 7 лет) за детьми с нарушениями сердечного ритма продемонстрировало, что аритмия не является независимым прогностически неблагоприятным фактором риска внезапной смерти. Частота внезапной смерти за период 2-7 летнего катамнестического наблюдения составила 31% и только у половины из этих больных наблюдались нарушения сердечного ритма. По нашим данным отмечено, что неблгоприятное течение гипертрофической кардиомиопатии ассоциировалось с аритмиями высоких градаций по Лауну, пароксизмами трепетания предсердий, блокадой левой ножки пучка Гиса.
Изучение циркадного паттерна возникновения внезапной смерти у больных с гипертрофической кардиомиопатией продемонстрировало, что существует два наиболее опасных периода: между 7–13 часами и 20–22 часами. Эти периоды сходны с таковыми, описанными у больных с ишемической болезнью сердца. Эти данные свидетельствуют о существовании физиологических периодов электрической уязвимости миокарда, во время которых возрастает риск возникновения внезапной смерти.
Таким образом, выделены следующие, предикторы неблагоприятного прогноза гипертрофической кардиомиопатии: частые синкопальные состояния, увеличение конечно- диастолического давления в левом желудочке более 22 мм рт. ст., миокардиальная ишемия, желудочковые аритмии высоких градаций, мерцание предсердий и фибрилляция предсердий (в том числе транзиторная при холтеровском мониторировании), случаи внезапной смерти в семейном анамнезе, дисфункция верхушечного сегмента миокарда левого желудочка.