СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ПОРАЖЕНИЙ БРЮШНОЙ АОРТЫ И МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ
Чл.-корр. РАМН Дадвани С.А., проф. Синицын В.Е., к.м.н. Артюхина Е.Г., Тимонина Е.А., Белышева Е.С., Ульянов Д.А., Фролов К.Б.
Московская Медицинская академия им. И. М. Сеченова,
Российский кардиологический научный центр,
г. Москва, Россия
Прогресс современной ангиохирургии во многом обусловлен появлением новых методов диагностики, позволяющих верифицировать поражение, определить оптимальную хирургическую тактику и избежать ошибок. В настоящее время традиционная рентгеноконтрастная ангиография уже не всегда удовлетворяет исследователей, прежде всего - из-за высокого риска процедуры. Это обстоятельство подталкивает к поиску менее инвазивных и более безопасных методов диагностики, каковыми являются УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная томография. В настоящей работе представлены результаты использования дуплексного сканирования (ДС), компьютерной томографической (КТА) и магнитно-резонансной ангиографии (МРА) для диагностики и выбора хирургической тактики при заболеваниях аорты, брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей.
С 1995 г. с применением неинвазивных методов диагностики обследовано 244 пациентов, оперированных по поводу аневризмы инфраренальной аорты (8), облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей (231), брахиоцефальных артерий (5). Средний возраст составил 57, 26 лет (от 38 до 78 лет). МРА проводили 50 пациентам с использованием приборов “Магнетом 63 СП” (“Siemens”, Германия) и “Signa Horison LX” (”General Electric”, США) со сверхпроводящим магнитом (напряженность магнитного поля 1,5 Тесла) и катушкой для тела. КТ выполняли на электронно-лучевом томографе “Evolution” (Imatron, США) у 47 пациентов в артериальную фазу введения 100–150 мл неионного контрастного препарата “Омнипак” (Nycomed, Норвегия). Трехмерные реконструкции КТ- и МР-ангиограмм осуществляли по методу поверхностно-затененных изображений, проекций максимальной интенсивности, многоплоскостных реконструкций. При анализе изображений, кроме трехмерных реконструкций, учитывали данные исходных поперечных КТ- и МР-ангиограмм. ДС с цветным допплеровским картированием проведено 219 пациентам на сканнерах с высокой разрешающей способностью (“Toshiba” SSH-140 и “Acuson” Sequoia-512).
Результаты сопоставлены с данными традиционной рентгеноконтрастной аорто-артериографии у 179 пациентов; верифицированы в ходе оперативных вмешательств.
Диагностические ошибки рентгеноконтрастной ангиографии в ряде случаев были связаны с неудовлетворительным качеством контрастирования при низкой скорости коллатерального кровотока. По этой причине дистальнее уровня окклюзии подвздошных артерий бедренные артерии неудовлетворительно контрастировались у 25% пациентов. ДС, КТА и МРА дают возможность исследовать сосудов с любой скоростью и добиваться хорошего качества визуализации. Принципиальным отличием КТА, МРА и УЗИ является возможность изучения сосудистой стенки и происходящих в ней изменений при атеросклерозе, которой лишена рентгеноконтрастная ангиография. УЗИ, за счет высокого пространственного разрешения, наиболее информативно для диагностики атеросклеротических бляшек, так как позволяет не только определять ее плотность, но и обнаружить осложненные поражения - кровоизлияния или изъязвления в бляшке. Невозможность изучать сосудистую стенку значительно снижает чувствительность традиционной ангиографии в диагностике аневризм. Косой ход, множество анатомических изгибов артерий, их грубая деформация в результате атеросклероза, локализация бляшек преимущественно по задней стенке и в местах деления артерий делает малоинформативным однопроекционное ангиографическое исследование. Поэтому во многих случаях имела место недооценка степени стеноза, выявленного при ангиографии. При сравнении рентгеноангиографической и УЗ-картины установлено, что при окклюзии или критическом стенозе артерий данные совпадали в 94%, при стенозе на 60-90% - в 86%, при стенозе на 30-60% - лишь в 64% случаев. В случаях несоответствия УЗ-картина поражения была значительно драматичнее, чем рентгенологическая. Таким образом, чем меньше степень стеноза, тем менее чувствительной оказывается ангиография.
Трехмерные реконструкции КТ- и МР-ангиограмм позволяли создавать серию изображений с заданным углом поворота и в результате – впечатление трехмерного объекта, на котором отчетливо видна анатомия и топография исследуемых участков сосудистого русла. Производя “вращение” объекта в различных плоскостях, можно наглядно выявить поражения, не визуализируемые во фронтальной плоскости.
Применяя комплеск неинвазивных методик обследования (ДС, МРА, КТА), удалось поставить правильный диагноз во всех случаях.
Чувствительность (Ч) и специфичность (С) различных методов диагностики представлены в таблице.
| Методы исследования |
|
Сегменты |
|
|
Аорто-подвздошный |
Бедренно-подколенный |
| МРА |
Ч |
97% |
86% |
|
С |
95% |
98% |
| КТА |
Ч |
95% |
96% |
|
С |
88% |
75% |
| ДС |
Ч |
96% |
95% |
|
С |
89% |
90% |
| ДС + КТ (МРА) |
Ч |
100% |
100% |
|
С |
100% |
100% |
| Ангиография |
Ч |
86% |
78% |
|
С |
100% |
75% |
Таким образом, исследование показало, что неинвазивные методы диагностики не только снижают риск и число осложнений, но и обладают большей разрешающей способностью. Их высокая информативность позволила отказаться от проведения традиционной ангиографии в дооперационном периоде у 57 пациентов при определении тактики реконструктивных операций по поводу заболеваний аорты и магистральных артерий, что не отразилось на результатах хирургического лечения. Рентгенэндоваскулярная баллонная ангиопластика (стентирование) сегментарных поражений подвздошных, бедренных или внутренних сонных артерий выполнена 5 больным; в этих случаях ангиографическое исследование выполнялось непосредственно в ходе эндоваскулярных манипуляций. КТ-, МРА и ДС с успехом использованы для диагностики осложнений после выполненных ранее реконструктивных сосудистых операций (ложной аневризмы, стеноза анастомоза, реконструированной артерии или артерий дистального русла, тромбоза шунта).
Полученные результаты свидетельствуют, что применение новых неинвазивных методов исследования позволяет избежать традиционной ангиографии для диагностики и определения тактики реконструктивных сосудистых операций у больных атеросклерозом аорты и артерий нижних конечностей. Следует стремиться к тому, чтобы КТ-, МРА и ДС заменяли рентгеноконтрастную ангиографию во всех случаях, когда это возможно. На современном этапе развития медицинских технологий ангиография должна стать лечебной процедурой и применяться в ходе эндоваскулярных вмешательств.
Содержание темы | Содержание разделов
|