ТИПЫ ПОРТАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ

Гринберг Б.А., Левитан Б.Н., Астахин А.В., Тюрютиков А.Е.

Астраханская Государственная Медицинская Академия.
414000 Астрахань, ул. Бакинская, д. 121.

С целью изучения состояния печеночно - воротного кровотока при хронических диффузных заболеваниях печени проведено обследование 92 больным циррозом печени (ЦП), у которых проводились импульсная допплерография и цветное допплеровское картирование сосудов брюшной полости на ультразвуковом сканере "Logiс-500" (США) конвексным датчиком 3,5 МГц. При импульсной допплерографии и цветном допплеровском картировании сосудов брюшной полости изучались воротная, селезеночная и печеночные вены, чревный ствол, общая печеночная и селезеночная артерии. В каждом сосуде измерялся диаметр (В), а также количественные показатели спектра допплеровского сдвига частот, которые включали максимальную линейную скорость кровотока (V mах), конец-диастолическую скорость кровотока (V min), максимальную линейную скорость кровотока, усредненную по времени (ТАМХ), рассчитывалась объемная скорость кровотока (Q). Кроме того, для оценки венозного кровотока вычислялись конгестивный индекс (СI) и предложенный нами воротно-селезеночный венозный индекс (ВСВИ), который определялся по формуле: Qвв / Qcв; где Qвв - объемная скорость кровотока в воротной вене (мл/мин), а Qсв - объемная скорость кровотока в селезеночной вене (мл/мин).

В артериальных сосудах определялись пульсационный индекс (РI) и индекс периферического сопротивления (RI). Для интегральной оценки соотношения артериального и венозного кровотока в печени и селезенке рассчитывался индекс артериальной перфузии (ИАП). Всего изучалось 17 параметров венозного и 24 параметра артериального кровотока.

У больных ЦП, по сравнению с контрольной группой, зарегистрировано достоверное увеличение диаметра воротной (соответственно 13,4+0,3 и 10,4+0,5 мм) и селезеночной вен (соответственно 11,0+0,4 и 6,8+0,25 мм), конгестивного индекса (соответственно 0,087+0,007 и 0,034+0,002), а также снижение параметров линейной скорости кровотока в воротной вене. Изменения артериального кровотока (чревный ствол, общая печеночная и селезеночная артерии) у больных ЦП были менее выраженными, чем в венах портальной системы. Установлено увеличение доли артериальной перфузии в общем кровоснабжении печени у больных ЦП, по сравнению с контрольной группой (соответственно ИАП 0,40+0,025 и 0,32+0,02).

При анализе характера печеночно-воротного кровообращения на основании сопоставления показателей объемной и линейной скоростей кровотока, диаметра воротной вены, а также конгестивного, воротно-селезеночного венозного индексов и индекса артериальной перфузии печени, были условно выделены пять типов портальной гемодинамики при ЦП.

К первому - нормокинетическому типу было отнесено 13% наблюдаемых больных ЦП. У этой группы больных существенных изменений портальной гемодинамики не было выявлено. При клинической оценке этой группы больных было установлено, что к ней преимущественно относились больные ЦП в стадии компенсации, явные клинические признаки портальной гипертензии у них отсутствовали.

Второй - гиперкинетический тип портальной гемодинамики с преимущественным увеличением параметров линейной скорости кровотока в воротной вене. К нему было отнесено 12% наблюдаемых нами больных ЦП, У этой категории больных было зарегистрировано увеличение параметров линейной скорости кровотока в воротной вене при отсутствии или незначительном увеличении ее диаметра. ИАП был в большинстве случаев снижен, так как объемный кровоток в общей печеночной артерии существенно не изменялся. К этой группе относились преимущественно больные ЦП в стадии компенсации, но с наличием признаков портальной гипертензии, в частности с портосистемными коллатералями.

Третий - гиперкинетический тип портальной гемодинамики с преимуществнным увеличением диаметра воротной вены был зарегистрирован у 20% больных ЦП. Конгестивный индекс у больных с третим типом - был увеличен. У этой группы больных объемный кровоток в воротной вене возрастал, главным образом, за счет ее расширения. Линейная скорость кровотока по воротной вене при этом была незначительно снижена или оставалась неизменной. Несмотря на увеличение объемного кровотока в воротной вене, у большинства больных этой группы ВСВИ снижался, т.е. селезеночный венозный кровоток был увеличен еще в большей степени. К этой группе относились, главным образом, больные ЦП в стадии декомпенсации, у большинства из них имелись признаки портальной гипертензии.

Четвертый - гипокинетический тип портальной гемодинамики был наиболее распространенным. Он зарегистрирован у 40% больных ЦП. У этой группы больных была значительно снижена линейная скорость кровотока в воротной вене, что недостаточно компенсировалось увеличением ее диаметра. Это приводило к уменьшению, в той или иной степени, объемного кровотока в воротной вене. В подавляющем большинстве случаев ВСВИ при этом типе был снижен, что указывало на перераспределение кровотока в системе воротной вены по направлению селезенки. ИАП у этой категории больных был увеличен за счет как снижения объемного кровотока в воротной вене, так и увеличения объемного кровотока в общей печеночной артерии. К этой группе преимущественно относились больные ЦП в стадии декомпенсации, с явными признаками портальной гипертензии.

Пятый тип портальной гемодинамики - "псевдонормокинетический" был зарегистрирован у 15% больных ЦП. У этой группы больных объемный кровоток в воротной вене был в нормальных пределах, а конгестивный индекс -значительно повышен. В этой группе зарегистрировано значительное снижение линейной скорости кровотока в воротной вене при значительном увеличении ее диаметра. ВСВИ у части больных этой группы был снижен, у некоторых -увеличен, что указывало на истощение компенсаторных возможностей селезенки. ИАП у большинства больных этой группы был увеличен за счет увеличения объемного кровотока в общей печеночной артерии. К этой группе относились наиболее тяжелые больные, главным образом, в стадии декомпенсации, с явными признаками портальной гипертензии.

Представленное деление параметров портальной гемодинамики на различные типы демонстрирует разнонаправленность изменений печеночного кровотока при ЦП, зависящую от стадии и тяжести заболевания, наличия признаков портальной гипертензии, и открывает дальнейшие перспективы для дифференцированной терапии.

Содержание темы | Содержание разделов