ОСОБЕННОСТИ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ У БОЛЬНЫХ С ИДИОПАТИЧЕСКОЙ РЕСТРИКТИВНОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ

Т.Н.Новикова, Д.В.Новиков

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова

Идиопатическая рестриктивная кардиомиопатия (ИРК) – редкое заболевание неизвестной этиологии, в основе которого лежит фиброзное перерождения миокарда, приводящее к выраженному ограничению диастолического наполнения желудочков.

Основными гемодинамическими критериями ИРК являются:
  • небольшие конечные диастолические объемы желудочков (конечный диастолический объем левого желудочка <100 мл/м2);
  • высокое конечное диастолическое давление в полостях желудочков (конечное диастолическое давление в полости левого желудочка >18 мм рт. ст.);
  • нормальная или близкая к нормальной систолическая функция желудочков.

ИРК является классическим представителем рестриктивного типа диастолической дисфункции сердца, характеризующегося избыточной жесткостью стенок желудочков и высоким давлением их наполнения. Традиционно для оценки диастолической функции используется спектральный допплеровский режим. Критериями рестриктивного типа диастолической дисфункции являются следующие показатели: VE ? 1,0 м/сек; VA ? 0,5 м/сек; VE/VA ? 2,0;Тзам. (время замедления трансмитрального кровотока) ? 150 мсек; ВИР (время изоволюметрического расслабления) ? 70 мсек.

Спектральные допплеровские кривые венозных потоков у больных с ИРК также имеют характерный вид, обусловленный особенностями изменения давления в полостях предсердий. При ИРК, в отличие от нормы, систолический градиент давления между полыми венами и правым предсердием невелик. Он несколько повышается лишь в момент ранней диастолы при частичном опорожнени предсердия. Во время систолы правого предсердия формируется значимый градиент давления между ним и полыми венами, скорость и объем реверсного потока, по сравнению с нормой, увеличиваются. Увеличению реверсного потока способствует и высокое диастолическое давление в полости правого желудочка, затрудняющее опорожнение предсердия в сторону желудочка. Таким образом, рестриктивная кривая венозного кровотока отличается от нормальной уменьшением скорости систолического потока, увеличением скорости кровотока во время диастолы и реверсного потока в момент систолы предсердия. Отчетливее всего различия выявляются на вдохе, когда приток крови к правому желудочку увеличивается.

Особую ценность приобретает регистрация венозных потоков у больных на ранних стадиях заболевания, когда трансмитральный и транстрикуспидальный потоки носят псевдонормальный характер, что существенно затрудняет оценку диастолической функции. Выявление выраженных венозных реверсных предсердных потоков, продолжительность которых по времени превышает продолжительность пиков А на спектральных кривых трансмитрального и транстрикуспидального потоков, указывает на повышение диастолического давления в полостях желудочков и предсердий. Этот признак в сочетании с дилатацией предсердий помогает диагностировать ИРК на доклиническом этапе.

По мере прогрессирования заболевания спектр скоростей венозных потоков претерпевает изменения. В силу выраженной перегрузки предсердий у некоторых больных механическая систола предсердий может отсутствовать при наличии синусовых зубцов Р на ЭКГ (электромеханическая диссоциация). В данной ситуации венозный поток не позволяет судить о давлении в полостях желудочков и предсердий. В то же время, прогностическое значение такого потока велико, поскольку отсутствие механической систолы предсердий указывает на неблагоприятный исход заболевания и необходимость пересадки сердца.

Долгое время оставался открытым вопрос о состоянии активного расслабления миокарда у больных с ИРК. Ответить на него помогли современные допплеровские методики: цветовой допплеровский М-режим и спектральный тканевой допплеровский режим. Оба метода позволяют получить достоверные неинвазивные критерии оценки состояния активного расслабления миокарда, коррелирующие с эталонным критерием t .

Показателем активного расслабления миокарда левого желудочка в цветовом допплеровском М-режиме является скорость распространения потока от створок митрального клапана к верхушке желудочка – Vp (flow propagation velocity). Чтобы измерить Vp, необходимо получить изображение диастолического потока в полости желудочка в цветовом допплеровском М-режиме. Для этого курсор М-режима должен пройти ч/з центр трансмитрального потока в верхушечной 4-х камерной позиции в направлении от створок митрального клапана к верхушке. Положение курсора оптимизируется с помощью цветового двухмерного режима. Регистрация во времени спектра скоростей по всей глубине желудочка позволяет определить Vp. В норме у взрослых людей Vp?45 см/сек. У больных с ИРК величина этого показателя уменьшается, поскольку у них, в силу замедления активного расслабления миокарда, внутрижелудочковый диастолический градиент давления невелик.

Еще одним методом, позволяющим оценить активное расслабление миокарда у больных с ИРК, является спектральный тканевой допплеровский режим, регистрирующий скорость движения миокарда. Согласно критериям Канадского консенсуса по диастолической дисфункции (1996), оценивается скорость движения базального бокового сегмента левого желудочка в верхушечной 4-х камерной позиции. Регистрируются систолическая скорость (Sm), диастолическая скорость в фазу быстрого наполнения (Em) и скорость движения миокарда в момент систолы левого предсердия (Am). В норме Em > 8 см/сек. При нарушении активного расслабления миокарда этот показатель уменьшается. Ценную информацию дает расчет отношения Em/Am. При значении Em<8 см/сек. Em/Am < 1 свидетельствует в пользу псевдонормального варианта диастолической дисфункции, Em/Am>1 указывает на рестриктивный тип диастолического наполнения желудочков.

Комплексная оценка диастолической функции у больных ИРК с использованием как традиционных, так и новых допплеровских методик позволяет получить исчерпывающую информацию о состоянии активного расслабления миокарда и давлениии наполнения желудочков.

Содержание темы | Содержание разделов