ГЕМОДИНАМИКА ГЛОМУСНЫХ ОПУХОЛЕЙ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА ЭКСТРА- ИНТРАКРАНИАЛЬНОГО РАСПРОСТРАНЕНИЯ ПО ДАННЫМ ДОППЛЕРОГРАФИИ.

В.Л. Анзимиров, И.В. Коваль, Ф.А. Сербиненко

Гломусные опухоли основания по частоте встречаемости занимают второе место после неврином слухового нерва. Они чаще всего распространяются как экстра, так и интракраниально, и характеризуются массивностью кровоснабжения с артериовенозным шунтированием. Удаление этих опухолей представляет весьма трудную задачу для хирурга в первую очередь из-за угрозы большой кровопотери.

Лечение гломусных опухолей, как правило, многоэтапное. Сначала эндоваскулярными методами осуществляют эмболизацию приводящих сосудов опухоли, затем в 1 или 2 этапа удаляют экстракраниальную, а затем интракраниальную части. Вначале в завершающим этапе лечения использовали лучевую терапию, но в дальнейшем перешли к другим видам антипролиферативного лечения.

Задача настоящего исследования заключалась в изучении диагностических возможностей допплеровских методов при обследовании больных с гломусными опухолями до, во-время и после их оперативного лечения и на различных этапах антипролиферативного лечения.

Материал: Обследовано 17 больных (4 мужчины и 13 женщин) в возрасте от 23 до 56 лет(средний возраст 46 лет). У 13 были произведены радикальные оперативные вмешательства с одномоментным или двухэтапным удалением опухоли ; у 11 больных перед проведением радикальной операции были осуществлены эндоваскулярные выключения афферентных сосудов.

Методика: Допплеровские исследования проведены на аппарате ТС 2020 Pioneer EME Nicolett с использованием зондов с частотами 8,4 и 2 МГц. Помимо исследования кровотока по магистральным артериям шеи , оценивали отток по ярёмным венам (ВЯВ) и позвоночному сплетению. При частоте 2 МГц в зависимости от характера и уровня шунтирующего процесса использовали ретромандибулярный, трансорбитальный, височный и затылочный подходы.

При анализе допплерограмм оценивали систолические (Vs), средние (Vm) и диастолические (Vd) линейные скорости кровотока (ЛСК) и индекс циркуляторного сопротивления (PI).

Результаты: Кровоток по глазничным артериям у всех обследованных был физиологическим, антеградным, что указывало на отсутствие существенных сдвигов динамического равновесия в артериях передних отделов виллизиева круга. У большинства (12) обследованных выявлялись признаки венозной дисциркуляции с умеренно выраженным аномальным, антеградным венозным оттоком по глазничным венам и усиленным в положении лёжа оттоком по позвоночному венозному сплетению.

Увеличение ЛСК по ВСА имело место у всех обследованных больных. Наибольшая степень увеличения ЛСК при наиболее низком значении PI соответствовала уровню расположения наиболее крупных афферентных сосудов, васкуляризирующих опухоль. Как правило, зона шунтирования находилась под основанием черепа на 65 - 85 мм дистальнее бифуркации ОСА. Помимо ВСА на этом уровне находятся и могут являться составляющей допплеровского сигнала такие ветви НСА, как восходящая глоточная, язычная, затылочная и задняя ушная артерии. Дистальнее зоны шунтирования (на уровне сегмента С4) обычно имело место относительное снижение ЛСК.

Источники кровоснабжения опухоли были множественными и включали внутренние, наружные сонные и позвоночные артерии. Отток осуществлялся по венам позвоночного сплетения и одной из ярёмных вен. Если венозное русло не было перегружено, форма волн флебодопплерограммы была трёхволновой с хорошо различимыми предсердной, систолической и диастолической волнами. При перегрузке венозного русла эти волны полностью сглаживались.

При транскраниальной локации существенных изменений показателей церебральной гемодинамики не отмечалось, что объясняется тем, что основной объём шунтирования происходит проксимальнее виллизиева круга и мозговой кровоток компенсируется достаточно хорошей функцией его коллатералей. Лишь у 5 больных отмечалось умеренное повышение ЛСК в отрезке М1 гомолатеральной СМА.

Полученные данные демонстрируют возможность установления на дооперационном этапе основных источников васкуляризации опухоли и путей венозного оттока, определения объёма шунтирования, компенсаторных возможностей коллатералей, оценки состояния церебральной гемодинамики.

Во время операции допплерографические данные позволяют оперативно оценивать влияние хирургических манипуляций на церебральную гемодинамику.

В раннем послеоперационном периоде доплеровские исследованиия показывают уменьшение объёма шунтирования, а также возможные осложнения (спазм, нарушение церебральной гемодинамики вследствие возможного попадания эмболов в мозговые сосуды).

В послеоперационном периоде положительная динамика в виде уменьшения объёма шунтирования проявлялась, в частности, сокращением числа афферентных сосудов с исходно высокой ЛСК и низким циркуляторным сопротивлением, участвовавших в васкуляризации опухоли.

ВЫВОДЫ
  1. Ультразвуковая допплерография является важным неинвазивным диагностическим средством в диагностике гломусных опухолей для определения объёма шунтирования и прогнозирования предполагаемой кровопотери во время операции.
  2. Описанный метод позволяет исследовать коллатеральный церебральный кровоток в случае возможного выключения магистральных сосудов шеи.
  3. При послеоперационных обследованиях ультразвуковая локация позволяла оценивать радикальность хирургического вмешательства по степени уменьшения шунтирования кровотока.

Содержание темы | Содержание разделов