УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА АНАЭРОБНОГО ПОРОГА - НОВЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ В АНГИОЛОГИИ, КАРДИОЛОГИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ
Иванов С.В., Кудряшев В.Э., Белецкий Ю.В., Андреева Е.В.
Центральный НИИ протезирования и протезостроения
Анаэробный порог (АП) - это момент перехода энергопродукции тканей с кислородного (аэробного) на бескислородный (анаэробный) механизм. АП является результатом недостаточной доставки кислорода в клетки и может быть физиологического, ишемического (при окклюзирующих поражениях артерий) или циркуляторно-гипоксического (при недостаточности сердечного выброса) происхождения.
АП характеризуется повышением в тканях и крови концентрации лактата и других недоокисленных метаболитов. В последние 12 лет нами разработан и используется в клинической практике метод неинвазивной оценки динамики лактата крови и, следовательно, определения АП при физической нагрузке. Метод основан на ультразвуковой допплерографии периферического кровотока. В настоящее время исследовано более 1000 человек: здоровых, больных с атеросклерозом периферических артерий, инвалидов с ампутированной конечностью на уровне бедра и голени травматического и сосудистого происхождения (ходьба на протезе), больных врожденными и ревматическими пороками сердца.
Ультразвуковой допплеровский метод оценки АП основан на мониторинге времени восстановления непрерывного диастолического кровотока (Тд) в артериях бедренно-подколенного сегмента в многоступенчатом тредмил-тесте. Критерием возникновения АП является перелом динамики Тд в сторону резкого прогрессивного увеличения после неизменности или медленного роста при возрастающей нагрузке в тредмил-тесте. Количественно уровень АП характеризуется мощностью нагрузки в момент возникновения перелома Тд. Мощность нагрузки оценивается величиной потребления кислорода, количеством выполненных ступеней тредмил-теста, скоростью ходьбы.
Критерии АП верифицированы сопоставлениями с динамикой лактата крови, газоаналитическими показателями АП, ангиографическими, интраоперационными и другими инструментальными данными.
Ангиология. Определение ишемического АП при окклюзирующих поражениях артерий с помощью ультразвуковой допплерографии позволяет количественно оценивать тяжесть артериальной недостаточности (АН) нижних конечностей. На основе результатов метода разработана объективная классификация тяжести АН нижних конечностей, включающая пять функциональных классов, определяемых по уровню потребления кислорода в тредмил-тесте в момент развития ишемического АП (ишемии тканей).
Использование метода в сосудистой хирургии позволяет определять функциональную достаточность реваскуляризации, выявлять после операции остаточную АН и оценивать ее тяжесть. С помощью метода выявлено, что полное восстановление проходимости артериального русла (с нормализацией гемодинамики в покое по данным стандартной допплерографии) приводит к исчезновению ишемии при нагрузках только у 55% больных. У остальных сохраняется артериальная недостаточность от легкой до средней степени тяжести (I, II и IIIa функциональные классы). Наиболее редко артериальная недостаточность сохраняется после операций, произведенных в первый год после появления перемежающей хромоты. При увеличении этого срока ишемия после операции сохраняется в 5-7 раз чаще. При неполной хирургической реваскуляризации нижних конечностей метод позволил выявить, что лучшие результаты не превышают IIIa функциональный класс.
Использование метода в оценке фармакологической терапии артериальной недостаточности нижних конечностей выявило, что положительный эффект наблюдается у 67% больных. Эффект определялся только в тредмил-тесте. Стандартная ультразвуковая допплерография в покое не позволяла оценивать фармакологическую терапию. Метод оценки ишемического АП позволяет прогнозировать эффект фармакологической терапии. Положительный эффект, выражающийся в увеличении выполняемых нагрузок, наиболее вероятен, если до лечения критическая нагрузка в тредмил-тесте не превышает 1-2-ю ступень и проходимость большеберцовых артерий не нарушена.
Кардиология. Ультразвуковой допплерографический метод определения АП позволяет оценивать дефицит насосной функции сердца у больных с врожденными и приобретенными пороками сердца. АП в этом случае возникает в результате циркуляторной гипоксии при недостаточном приросте сердечного выброса на физическую нагрузку. Чем тяжелее нарушения насосной функции сердца, тем раньше возникает АП.
Реабилитация. Метод позволяет оценивать степень восстановления двигательных функций в результате протезирования нижних конечностей. У больных с травматической ампутацией конечности оценка АП позволила установить, что низкое качество протезирования уменьшает диапазон скоростей ходьбы на протезе, в котором мышцы культи и сохранившейся конечности функционируют в аэробном режиме. Было выделено четыре класса эффективности протезирования. При окклюзирующих поражениях артерий культи или сохранившейся конечности оценка АП позволяет определять безопасный неишемический диапазон ходьбы на протезе нижней конечности. Выявлены конретные неишемические диапазоны скоростей ходьбы в зависимости от степени поражения сосудов. Выявлено, что ишемия культи в большей степени ограничивает передвижение на протезе, чем ишемия сохранившейся конечности. Метод позволяет сравнивать различные конструкции протезов, выбирать оптимальные, определять индивидуальный режим пользования протезом.
Оценка физиологического АП верхних конечностей до протезирования нижних конечностей позволяет выявить детренировать или степень гиподинамии. Это позволяет выделить пациентов, нуждающихся в обязательной физической реабилитации перед протезированием.
Метод также позволяет оценивать уровень тренированности здоровых людей по аэробному диапазону нагрузок.
Так что, уважаемые коллеги, вместе с осмотром щитовидной железы не забудьте оценить состояние сонных артерий-это и больному в помощь, и вашему общеклиническому реноме в плюс.