Кафедра нервных болезней Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург
Искусственные клапаны сердца несут в себе потенциальный риск развития неврологических осложнений, главным образом, вследствие кардиогенной эмболии. Известно, что ультразвуковая допплерография является единственным методом, обеспечивающим прямую детекцию пассажа эмболического материала. Целью настоящего исследования явилась оценка возможностей допплеровской детекции церебральной эмболии у больных с искусственными клапанами сердца.
Было обследовано 17 больных с механическими искусственными клапанами сердца в аортальной (9 пациентов) или митральной (8 пациентов) позиции с давностью протезирования от 4 до 16 лет. У одного пациента в анамнезе имелись повторные ишемические инсульты в бассейнах левой средней мозговой и правой задней мозговой артерий. При компьютерной томографии (КТ) выявлены постишемические очаги в обоих полушариях головного мозга. У четырех пациентов в анамнезе были транзиторные ишемические атаки (ТИА). У трех пациентов при трансторакальной эхокардиографии обнаружена дисфункция протеза аортального клапана с формированием параклапанной фистулы и регургитацией I-II степени. Других потенциальных источников эмболии, помимо искусственных клапанов сердца, выявлено не было. Всем больным выполнена транскраниальная допплерография на аппарате "Сономед-325" (ЗАО "Спектромед", Россия) с 30-минутным мониторированием кровотока по средним мозговым артериям с неавтоматическим подсчетом количества микроэмболических сигналов (МЭС) и оценкой их характеристик в on-line и off-line режимах.
У пяти пациентов (29%) при транскраниальной допплерографии были обнаружены МЭС в сосудах обеих каротидных и вертебрально-базилярного бассейнов. По своим мощностным характеристикам МЭС соответствовали транзиту материальных микроэмболов. Три пациента имели аортальные протезы, два - митральные. У всех пациентов с аортальными протезами и МЭС выявлена дисфункция искусственных клапанов. Пациенты с митральными протезами и МЭС и один пациент с аортальным протезом и МЭС имели ТИА в анамнезе. У больных с митральными протезами и МЭС дисфункция протезов не выявлялась. Эмболическая нагрузка на головной мозг составляла от 2 до 7 МЭС за 30 минут, то есть оставалась ниже критической. Не имелось корреляции с интенсивностью пероральной антикоагуляции и показателями протромбинового индекса. Назначение некоторым пациентам помимо пероральных антикоагулянтов пентоксифиллина (1200 мг в сутки внутрь в течение 1 месяца) приводило к исчезновению МЭС. У пациента с повторными ишемическими инсультами и одного пациента с ТИА в анамнезе МЭС не были обнаружены, что указывает на то, что эмболизация головного мозга при искусственных клапанах сердца не является постоянной, в связи с чем необходимы повторные допплерографические обследования таких пациентов.
Таким образом, транскраниальная допплерография у больных с искусственными клапанами сердца позволяет эффективно выявлять церебральную эмболизацию и определять ее интенсивность. Эмболизация предположительно носит материальный характер и ассоциируется с дисфункцией искусственных клапанов сердца и церебральными ишемическими событиями. Для ее устранения необходимо сочетанное использование антикоагулянтов и антиаггрегантов.
Так что, уважаемые коллеги, вместе с осмотром щитовидной железы не забудьте оценить состояние сонных артерий-это и больному в помощь, и вашему общеклиническому реноме в плюс.