В.В. Карпович, В.И. Поспелова
Омский Диагностический Центр, г. Омск,
Омская Государственная медицинская академия, г.Омск
Холтеровское мониторирование - ценный неинвазивный метод диагностики преходящих нарушений ритма и проводимости сердца. Он позволяет выявить скрытую коронарную недостаточность, выраженность ишемии миокарда, оценить адекватность и эффективность проводимой терапии. Метод незаменим в диагностике спонтанной стенокардии, возникающей в ночное время и протекающей с патогномоничными признаками на ЭКГ, а также при атипичных и бессимптомных формах ИБС. Холтеровское мониторирование необходимо больным с искусственным водителем ритма, т.к. позволяет оценить работу электрокардиостимулятора. Ценностью метода является и возможность выявления нарушений ритма или ишемии миокарда, которые провоцируются бытовыми или профессиональными факторами повседневной жизни пациента и которые трудно зафиксировать при обычном ЭКГ-исследовании.
Нами холтеровское мониторирование выполнялось на кардиоанализаторе “Медилог Эксель” фирмы OXFORD (Англия), который используется в ОДЦ с 1992 года. Анализатор удобен в работе и имеет ряд достоинств, облегчающих работу врача. При введении кассеты из регистратора в аппарате автоматически происходит обработка записи и выборка аномальных комплексов с группировкой их в темплеты, что дает возможность врачу выборочно просмотреть и анализировать их. После этого автоматически выстраивается графическое изображение частоты сердечных сокращений и смещения сегмента ST, ориентировочно дифференцируется вид аритмии. Результаты оформляются в наглядные таблицы аритмий, где отображается вид, количество и распределение нарушений ритма в течение суток, а также указывается максимальная и минимальная частота сердечных сокращений за каждый час и, в общем, за сутки.
Такие же наглядные таблицы врач получает при анализе сегмента ST с указанием глубины депрессии или величины подъема ST, количества эпизодов, их продолжительности в течение суток, индекса депрессии. Аппарат дает возможность просмотреть любой из этих эпизодов.
Следует отметить высокую пропускную способность аппарата, который обслуживает основной поток больных города и области. Благодаря квалифицированному техническому обслуживанию удалось сохранить его работоспособность в течение шести лет без существенных сбоев в работе.
Необходимо отметить и ряд существенных недостатков анализатора и самого метода. Регистраторы MR 4500 предполагают использование для записи аудиокассет, что приводит к достаточно быстрому выходу из строя магнитной головки. Более качественная запись получается при использовании твердотельных регистраторов. Негативное влияние на качество записи оказывает повторное использование кассет и их недостаточное качественное размагничивание. Отрицательным моментом метода является и возможность некачественного, особенно у детей, наложения электродов (неполное удаление эпителиального слоя кожи и недостаточно надежная фиксация электродов).
При использовании Холтеровского мониторирования наиболее часто нами выявлялась следующая патология:
У молодых пациентов с нейро-циркулярной дистонией это была выраженная синусовая аритмия, которую трудно дифференцировать от другой патологии на обычной ЭКГ. Часто выявлялась миграция водителя ритма по предсердиям, ускоренные предсердные ритмы, непароксизмальные узловые тахикардии, а также пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии, в том числе и постоянно возвратная форма, что редко удавалось зафиксировать при обычной ЭКГ. У пациентов с врожденными пороками сердца часто выявлялись различные виды блокад: синоаурикулярная блокада, неполная атриовентрикулярная блокада I, II степени, полная атриовентрикулярная блокада, эпизоды атриовентрикулярной диссоциации. Перечисленные нарушения ритма у молодых людей могут являться следствием врожденной патологии проводящей системы сердца и клапанного аппарата или следствием воспалительного поражения миокарда.
Холтеровское мониторирование пациентам среднего и пожилого возраста проводилось с целью выявления эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда и различных нарушений ритма и проводимости. Нередко, при отсутствии типичных жалоб, фиксировались эпизоды глубокой депрессии сегмента ST, свидетельствующие о безболевой ишемии миокарда, в том числе и в ночное время. Наиболее часто у этих пациентов регистрировались невыявляемые на обычной ЭКГ политопная желудочковая экстрасистолия, желудочковые пароксизмальные тахикардии и ускоренные желудочковые ритмы.
Выраженная синусовая брадикардия может являться причиной неадекватного сердечного выброса с эпизодами синкопальных состояний. Суточное мониторирование позволяет выявить синдром слабости синусового узла с эпизодами тахи-, брадиаритмии; при этом наибольшая частота эпизодов отказа синусового узла регистрируется именно в ночное время.
У пациентов с мерцательной аритмией на обычной ЭКГ регистрировался хаотичный ритм, суточное мониторирование позволило с высокой достоверностью выявить тахи-, брадисистолические формы, наличие пауз различной продолжительности в любое время суток.
Наличие желудочковой экстрасистолии при разовой записи требует уточнения ее характера: частоты, распределения в течение суток, наличия политопных и групповых экстрасистол. Это имеет большое прогностическое значение.
Как у молодых, так и у людей пожилого возраста при суточном мониторировании нами часто выявлялись желудочковые парасистолии, диагностика которых на обычной ЭКГ весьма проблематична.
Таким образом, возможности этого ценного метода исследования должны шире использоваться в практической деятельности врача как для уточнения диагноза, так и для контроля эффективности проводимой терапии.