Г.Е. Цыбров, В.В. Шафранов, А.А. Морозов, Д.И. Цыганов
Российская медицинская академия последипломного образования, г.Москва
Келоидные рубцы возникают после различных повреждений мягких тканей у детей и характеризуются распространением за пределы раны, возвышаются над кожей. Локализуясь на лице или в области суставов, келоидные рубцы вызывают грубые функциональные нарушения в виде рубцовых контрактур и вторичных деформаций скелета, являются причиной косметических дефектов. В процессе роста келоидные рубцы могут изъязвляться и во взрослом периоде перейти в злокачественное состояние. Лечение келоидных рубцов представляет определенные трудности, о чем свидетельствуют многочисленные методики. К ним относятся хирургическое иссечение, ферментотерапия, гормонотерапия, лучевая терапия. Широкое распространение получила рентгенотерапия лучами обычной жесткости и Букки, а также бета-терапия 147 Р. Попытка криогенного лечения келоидных рубцов относится к 30-м годам нашего века. Метод получил положительную оценку, но не нашел широкого применения, вероятно, из-за отсутствия соответствующей аппаратуры и хладагентов.
В последние годы появились сообщения о лечении келоидных рубцов воздействием сверхнизких температур с использованием аппликаций как самого хладагента (жидкий азот), так и аппаратов для криодеструкции. Особое внимание в этих сообщениях привлекает тот факт, что после криогенного воздействия снижается число рецидивов. Чувствительность рубцовой ткани к низкотемпературному воздействию определяется тем, что основную массу рубца составляет коллаген, который по своим водосвязываю- щим свойствам среди биотканей стоит на 2-м месте после ДНК. У млекопитающих влагосодержание коллагена колеблется от 20 до 200 мг на 100 г белка. По данным ЯМР-спектроскопии, количество "свободной воды" в коже составляет 68%, связанной - 32%. Именно связанная вода способствует повышению теплопроводности под воздействием СВЧ-облучения, вследствие чего увеличивается объем деструктированных тканей под действием низких температур.
В группе больных, которым проводили только "чистую" криодеструкцию, продолжительность лечения в некоторых случаях достигала 6 мес., а количество аппликаций - 10 и более. Попытки сократить сроки лечения за счет увеличения площади криодеструкции более 15-20 см и длительности криовоздействия более 7-10 мин существенного улучшения результатов не дали. Криодеструкция, которая проводилась портативным аппаратом собственной конструкции (криоаппликатором) в режимах от 4 до 7 мин, усиливалась за счет источника микроволнового (СВЧ) излучения аппаратом для локальной гипертермии "Плот". Аппликатор состоит из резервуара для жидкого азота и канюли, в нижней части которой закрепляется на резьбе сменный замораживающий диск. Для теплоизоляции резервуара и канюли применяется пенопласт. В дно канюли впаяна медная пробка с резьбовым отверстием для крепления рабочей части. Воздействие СВЧ-полем проводилось в физиотерапевтических режимах, в среднем 5-7 мин.
Экспериментальные данные показали безопасность и высокую эффективность комбинации этих факторов. Зона нарушения превышала по объему таковую при "чистом" криовоздействии в 4-6 раз.
С помощью крио- и СВЧ+криовоздействия лечилось более 160 детей с келоидными рубцами различной этиологии и локализации. Реакция рубцовой ткани на криовоздействие существенно не отличается по внешним признакам от таковой при криодеструщии других патологических образований. Через 2-3 ч криодекструкции развивается реактивный процесс. Возникает булла, которая затем вскрывается, образуется струп, под которым происходит эпителизация. Средняя продолжительность процесса 2,5-4 нед. Экссудативный компонент более выражен при комбинированном СВЧ+криовоздействии. После крио- и СВЧ+криовоздействия поверхность рубца обрабатывается с целью профилактики нагноения с помощью раствора бриллианта зеленого. После образования струпа производится ультразвуковая обработка последнего раствором антисептика или лекарственного препарата.
В зависимости от расположения обрабатываемой поверхности используется один из трех способов ультразвуковой обработки: в жидкостной ванне, струйная и аэрозольная. Под воздействием ультразвука повышается химическая активность лекарственного раствора, снижается резистентная способность раневой микрофлоры к антибактериальным препаратам. Одновременно происходит увеличение скорости и глубины внедрения лекарственных эффектов по законам диффузии.
При таком подходе к лечению келоидных рубцов отличные результаты получены у 9% больных, хорошие - у 78% и удовлетворительные - у 12,5/ больных.
Высокая эффективность метода связана с полным разрушением келоидных структур и замещением их коллагеном, близким по строению к нормальной коже. Этим и объясняется отсутствие рецидивов при лечении криогенным и СВЧ+криогенным методом. Положительный результат достигается даже в том случае, когда длительность существования келоида весьма значительна. При СВЧ+криовоздействии на келоидный рубец сокращается количество аппликаций и продолжительность лечения в целом. Противопоказания к применению данного метода не выявлено.