АВТОМАТИЗИРОВАННАЯ ПРОГРАММА ДИАГНОСТИКИ ГИПЕРПЛАЗИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ ПО ДАННЫМ СОНОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Г.А.Зубовский, О.Б.Тарарухина, Т.С.Белле, В.А.Шагалова

Российский научный Центр рентгенорадиологии,
г.Москва

Выявление возрастных особенностей щитовидной железы имеет важное практическое значение, поскольку именно в этом возрасте пальпаторно определяемое эндокринологами увеличение щитовидной железы расценивается не как транзиторная физиологическая гиперплазия, а как начальные признаки заболевания, и таких детей ошибочно относят к категории больных Транзиторная физиологическая гиперплазия свидетельствует о высокой функциональной активности железы в эти годы и требует лишь диспансерного наблюдения.

Определение степени увеличения щитовидной железы до настоящего времени вызывает дискуссии среди специалистов, несмотря на то, что предложен ряд классификаций, разработанных по различным признакам. В нашей стране наибольшее распространение получила классификация размеров щитовидной железы, предложенная О.В. Николаевым. Согласно этой классификации выделяется 5 степеней увеличения щитовидной железы.

Во всем мире используется классификация зоба, рекомендованная Всемирной Организацией Здравоохранения.

Согласно этой классификации, если размеры каждой из долей щитовидной железы меньше дистальной фаланги большого пальца обследуемого пациента, то такие размеры железы расцениваются как нормальные. Если щитовидная железа больше, то диагностируется зоб. Достоинством данной классификации считают ее простоту и возможность сравнения данных о распространенности зоба в отдельных регионах, несмотря на субъективный и относительный характер способа.

В 1985г. г-н Bruneton предложил способ расчета объема щитовидной железы по данным сонографии, которым пользуются до настоящего времени. Однако этот способ не учитывает особенности формы щитовидной железы и предусматривает определенную погрешность.

В РНЦРР разработан более точной и объективной метод определения объема щитовидной железы, как критерия установления диагноза гипо- или гиперплазии. Новизна метода состоит в определении объема щитовидной железы не по линейным параметрам, а по площади ультразвукового изображения долей щитовидной железы, при этом нормальные объемы щитовидной железы зависят от возраста ребенка. Понятия гипоплазии и гиперплазии щитовидной железы у детей основываются на предложенной методике расчета количественного критерия гиперплазии.

Ультразвуковое сканирование щитовидной железы позволяет с большой точностью определять ее размеры и рассчитывать объем. При клинической интерпретации результатов ультразвукового исследования щитовидной железы существенную диагностическую информацию представляют геометрические характеристики ее долей. В простейшем случае такими данными являются длина (L), ширина (W), толщина (Т), периметр (Р) и площадь (S). Обобщенной геометрической характеристикой, отражающей ее состояние, является объем (V). Г-н Bruneton в 1985 году предложил формулу для определения объема щитовидной железы, выдвинув предположение об эллипсоидальной форме сечения ее доли:

V = п/6 х L х W х Т,

где L - длина доли, W - ширина, Т - толщина доли; численное значение коэффициента п/6 равно 0,523 .

Изучая эхосканограмму щитовидной железы, полученную при продольном сканировании, легко убедиться, что форма сечения доли, как правило, отличается от эллипса. В случаях заболеваний щитовидной железы отклонения от эллипса встречаются значительно чаще, в связи с чем возникают погрешности при определении объема по указанной формуле.

Для устранения этой погрешности необходимо использовать данные о фактической площади сечения доли щитовидной железы. Измерение площади сечения можно производить при ее продольном сканировании. При этом, на видеотерминале фиксируется продольный срез щитовидной железы в ее максимальном размере. Затем производится тщательное обрисовывание доли по ее границам. Программа, заложенная в аппарате, предоставляет значение периметра в мм, а значение площади в мм². Таким образом, стандартная формула определения объема модифицирована нами следующим образом:

V = 0,666 х S х Т

где S - площадь сечения доли, Т - толщина доли. Точное значение численного коэффициента в формуле равно 2/3. Эта формула переходит в стандартную, если фактическую площадь сечения S заменить на площадь эллипса с главными осями L и W.

Возможность определения фактической площади сечения повышает точность измерения объема, в связи с чем разработанный нами подход более универсален, т.к. он может быть распространен на любую форму сечения доли щитовидной железы.

До настоящего времени понятие гиперплазии определялось достаточно произвольно. Гиперплазией считались все случаи, выходящие за пределы средних значений объемов щитовидной железы с учетом стандартного отклонения. Такой подход в принципе оправдан только в тех случаях, когда имеет место нормальный закон распределения какого-то параметра (в данном случае объема щитовидной железы).

Опыт статистических исследований различных медико-биологических параметров, проводимых на репрезентативных группах, показывает, что гораздо чаще распределение таких параметров в классе норм не является абсолютно нормальным.

По нашему методу (что было подтверждено совпадением экспериментальной кривой с теоретической не только в случае определения объема по стандартной формуле, но и в случае расчета объема по предложенной нами формуле через площадь сечения), можно утверждать, что в норме распределение объемов щитовидной железы у детей школьного возраста является логарифмически нормальным распределением.

На основании данных утверждений нами были получены критерии для расчетов границы гиперплазии и гипоплазии в абсолютных значениях (см³) для каждого возраста в отдельности, которые и рекомендуются для практического использования .

Анализ зависимости объема железы от возраста показал, что объем щитовидной железы увеличивается с возрастом от 3 см³ в 6-летнем возрасте до 10,5 см³ к 16 годам, т.е. увеличивается за 10 лет более чем в 3 раза (рис.5). Увеличение железы по мере роста ребенка происходит постепенно, за исключением 2 скачкообразных подъемов, появляющихся в возрасте 8 и 13 лет. Возрастные интервалы 7-8 лет и 13-15 лет выделяются в педиатрии как периоды активного роста. Активизация физиологических процессов, происходящая у детей в эти периоды и протекающая на уровне гормональной перестройки, приводит к функционированию тиреоцитов, находившихся в неактивном (депонированном) состоянии. Увеличение количества функционирующих тиреоцитов и приводит к временному повышению объема железы, который сохраняется в течение определенного времени. Снижение потребности организма в высоких уровнях гормонов приводит к тому, что часть тиреоцитов переходит в резервное состояние. В результате объем железы несколько сокращается и на графике отмечается снижение кривой в возрасте 9 и 14 лет, когда железа уменьшается в объеме по сравнению с предыдущим возрастом.

Таким образом, выявление и дальнейшее изучение возрастных особенностей щитовидной железы очень важно с практической точки зрения, так как позволит во многих случаях адекватно оценить выявляемое пальпаторно увеличение щитовидной железы и избежать диагностических ошибок, особенно гипердиагностики в случаях с транзиторной физиологической гиперплазией.

В рамках предлогаемого метода необходимо использовать ультразвуковой сканер, оснащенный трансдюсером на 7,5 МГц с длиной поля видения не менее 10 см и имеющим в меню управления возможность измерения периметра сонографического изображения с последующим расчетом площади. Такими аппаратами являются ультразвуковые сканеры типа SAL-38B фирмы "ТОШИБА" (регистр N 85/23), "АЛОКА-1650" (регистр N87/57).

Для автоматизации рабочего места врача специалистами РНЦРР разработана программа tireo.exe, работающая на персональных компьютерах в операционной среде не ниже WINDOWS-95 (т.е. WINDOWS-98, WINDOWS-NT и далее) и позволяющая врачу не тратить время на сопоставления всех полученных геометрических размерах с анализом возрастных данных.

В программе использует для расчета вышеизложенный алгоритм.

Программа написана на языке DELPHI-3.0.

После запуска программы на мониторе компьютера появляется окно для ввода в компьютер возраста пациенте. Затем врач выбирает методику вычисления стадии гиперплазии ("площадь" или "эллипс") и вводит полученные размеры щитовидной железы. После этого следует нажать кнопку "Расчет". В окне "Заключение" появится результат автоматизированного расчета в виде заключительного диагноза. При необходимости заключение можно напечатать в виде стандартного бланка лечебного учреждения.

Содержание конференции | Секция2