МЕДИКО-ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ ЭТАП РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ И ИНВАЛИДОВ И ТЕХНОЛОГИЯ ЕГО ПРОВЕДЕНИЯ

В.Б. Смычек

Белорусский научно-исследовательский институт медико-социальной экспертизы и реабилитации
220114, г. Минск, Староборисовский тракт, 24,
тел. 264-25-08, факс 264-16-95

Одной из основных причин определения третьей группы инвалидности является профессиональная непригодность к выполнению работы в имеющейся у больного квалифицированной профессии. Профнепригодность служит основанием для определения третьей группы инвалидности даже при легком нарушении функции, если больной не имеет возможности выполнять другую квалифицированную работу. В этой ситуации единственный путь для реабилитации больного - приобретение другой квалифицированной профессии на основе грамотного проведенного профессионального подбора. Таким образом, определение профпригодности и профподбор в сочетании с восстановительным лечением в периоде медицинской реабилитации является важнейшим компонентом медико-профессиональной реабилитации (МПР). Исходя из вышеизложенного основными задачами, решаемыми на данном этапе реабилитации являются:

Проведение экспертизы профессиональной пригодности, а при отсутствии профессии - профессиональная ориентация;
У профнепригодных - подбор новой профессии; с учетом имеющихся профессиональных навыков;
Тренировка профессионально значимых функций (ПЗФ) пациента с помощью различных физических средств, в том числе, с использованием целенаправленной трудотерапии или стендовых моделей трудовых процессов;
Выдача рекомендаций по трудоустройству на конкретном рабочем месте с указанием режима и условий труда (сменность, продолжительность, темп, нуждаемость в дополнительных перерывах, требования к организации рабочего места и его основным характеристикам: освещенность, шум, температура, вибрация, воздействие химических факторов, условия питания, возможность выполнения общепринятых или специальных гигиенических процедур);
Выдача рекомендаций и оказание помощи в медико-социальных, бытовых, психологических аспектах, связанных с приобщением больного или инвалида к трудовой деятельности, для обеспечения его нормального существования при ограниченных возможностях и наличии специальных условий, необходимых для и его участия в трудовой деятельности.

В каждом конкретном случае рекомендации выносятся с учетом индивидуальных особенностей пациента, связанных с его дефектом или болезнью, профессией, возрастом, психологическими и физическими качествами, индивидуальными устремлениями и установками.

С целью адаптации к труду и тренировкам профессионально-значимых функций в программу медицинской реабилитации вводятся лечебные мероприятия, направленные на компенсацию сниженных профессионально значимых функций посредством физической тренировки, механотерапии, психотерапии, кинезотерапии, медикаментозного лечения.

На МПР больные и инвалиды, перенесшие ЧМТ, поступают по направлению ВКК, ЛПУ, МРЭК и управления медико-социальной реабилитации и экспертизы.

Сложность и многоплановость задач, выполняемых на этапе МПР отсутствия разработанной технологии явились причиной того, что нами совместно с сотрудниками НИИ медико-социальной экспертизы и реабилитации (НИИМСЭР) разработана единая технологическая документация проведения данного этапа реабилитации, в состав которой входят: перечень видов деятельности в технологическом процессе МПР, список документов, сопровождающих процесс МПР и отражающий собой информацию о результатах выполнений видов деятельности, список методических документов, обеспечивающих процесс МПР данной категории лиц, в которых отражены подходы к различным аспектам реабилитации и технологические карты МПР на 29 видов деятельности.

Технологические документы определяют порядок, содержание и метод исполнения видов деятельности. Они определяют руководящие и методические документы, оборудование и инструментарий, применяемые при реализации того или иного вида деятельности. Важную информацию в технологических картах занимает ожидаемый результат и оценка качества выполнения вида деятельности. Последние две графы открывают поле деятельности для экономических расчетов с последующим анализом хода совершенствования технологии и уровня ее экономической эффективности. Наполнение технологических карт содержанием на каждый вид деятельности зависит от реальных условий: от оснащенности рабочих мест, от постоянного совершенствования методов реализации того или другого вида деятельности, от соответствующих требований к качеству выполнения работ, от экономической эффективности и др.

Вот почему с целью постоянного соблюдения технологической дисциплины, с одной стороны, и постоянного совершенствования уровня выполнения видов деятельности, с другой, в содержание видов деятельности могут и должны вноситься установленным порядком изменения и дополнения, если эти изменения и дополнения вызываются производственной необходимостью.

Реабилитант по направлению стационаров, поликлиник, МРЭК является в регистратуру клиники НИИМСЭР. При этом он предъявляет медрегистратору паспорт или другой документ, удостоверяющий личность, а также направление на МПР. Регистратор регистрирует больного и направляет его в кабинет МПР консультативно-поликлинического отделения клиники БНИИЭТИНа. Специалист-реабилитолог знакомится с документами реабилитанта и производит его осмотр. На данном этапе происходит формирование трех потоков:

1 поток - не подлежат госпитализации в реабилитационное отделение ввиду наличия противопоказаний для госпитализации (согласно Положения о госпитализации) или наличия показаний для завершения медицинского этапа реабилитации (в лечебно-профилактическом учреждении), либо профессиональной реабилитации (в службе занятости). Выдается консультативное заключение о нецелесообразности проведения МПР.

2 поток - лица с уточненным диагнозом, законченным курсом восстановительного лечения и имеющие возможность амбулаторно пройти экспертизу профессиональной пригодности (направляются на амбулаторный этап МПР).

3 поток - больные и инвалиды, нуждающиеся в госпитализации для проведения медико-профессионального этапа реабилитации, имеющие при себе необходимые документы, направляются в приемное отделение клиники с отметкой в направлении о дате госпитализации.

В приемном отделении медсестра проводит доврачебный осмотр реабилитанта, производит измерение его антропометрических данных, знакомит с внутренним распорядком клиники и направляет к врачу приемного отделения, который проводит первичный врачебный осмотр, после чего реабилитант поступает в неврологическое реабилитационное отделение, основными функциями которого согласно Положения о реабилитационном неврологическом отделении являются:

определение показаний для проведения МПР;
проведение экспертизы профпригодности по медицинским показаниям и противопоказаниям согласно нормативно-распорядительным документам;
составление ИПР на медико-профессиональном этапе реабилитации;
проведение восстановительного лечения;
контроль за ходом выполнения и результатами МПР, предусмотренных программой;
вынесение заключения о профпригодности и необходимости проведения дальнейших реабилитационных мероприятий.

В неврологическом реабилитационном отделении медсестра принимает вновь прибывшего реабилитанта, помещает его в соотвествующую палату, оказывает при необходимости помощь, а в последующем сопровождает больного согласно назначениям врача на обследование, консультации специалистов, следит за внесением результатов в историю болезни.

В первый день пребывания больного или инвалида в отделении с ним знакомится врач-реабилитолог. Он осматривает реабилитанта, изучает его медицинские документы, профессиональный статус, выявляет индивидуальные задачи МПР, производит назначение необходимого восстановительного лечения, назначает консультацию необходимых специалистов, которые обследуют реабилитанта с целью выявления сопутствующей патологии и определения степени ее выраженности.

Для определения личностных особенностей реабилитанта, его отношения к трудовой деятельности, возможности психокоррекции назначаются консультации психолога.

Далее по разработанной нами технологии следует блок исследований, направленный на проведение экспертизы профессиональной пригодности реабилитанта. На данном этапе происходит выявление профессионально-значимых функций (ПЗФ) на основании сбора сведений о профессиональной принадлежности, квалифицированном уровне, профессиональном статусе, уровне образования, содержании трудовой деятельности, характере и условиях труда, имеющихся профессиональных навыках. На этом же этапе происходит проведение профессионального анализа и составление профессиограммы, содержащей сведения о кратком содержании трудовой деятельности, характере и условиях труда, показателях тяжести и напряженности труда, требованиях, предъявляемых профессией организму, дефектным функциям, профессионально значимых функциях. Физиологами труда производится исследование возможностей реабилитанта к выполнению профессиональной деятельности включающее: оценку тяжести и напряженности труда (по показателям характера и условий труда); оценку состояния ДФ; оценку состояния ПЗФ; оценку физических возможностей к выполнению трудовой деятельности в условиях моделирования труда; оценку профессиональной работоспособности по физиологическому статусу (физиологической стоимости труда) в условиях моделирования труда.

С целью оценки резервных возможностей реабилитанта назначается консультация врача функциональной диагностики и проводится комплекс функциональных методов обследования с учетом перечня выявленных ПЗФ и ДФ реабилитанта.

На основании полученных заключений об условиях труда, состоянии ДФ и ПЗФ, данных о личностных особенностях реабилитанта, оценки основной и сопутствующей патологии врач-реабилитолог производит первичную оценку профессиональной пригодности реабилитанта и представляет больного на заседание реабилитационной бригады (РБ), в состав которой входят зав. отделением, врач-реабилитолог, представляющий больного, психолог, голосо-речевой терапевт, эрготерапевт (трудотерапевт), консультант по выбору профессии, реабилитационная сестра.

Основной целью представления больного на РБ является определение цели проведения реабилитации, профессиональной пригодности реабилитанта, уточнения прогноза восстановления трудоспособности. На основании имеющихся заключений о характере, течении и стадии заболевания, его прогнозе, состоянии дефектных функций (ДФ), ПЗФ, медицинских показаниях и противопоказаниях к труду, профессиональной направленности принимается решение о профпригодности реабилитанта и составляется его ИПР.

В случае, когда состояние профессионально значимых показателей дефектной функции (ПЗПДФ) позволяет выполнять в полном объеме, выносится заключение о соответствии ПЗПДФ требованиям профессии, профессиональной пригодности реабилитанта.

В том случае, когда состояние ПЗПДФ не в полном объеме соответствует требованиям профессии, затрудняет выполнение профессиональных действий, реабилитанта относят к группе “риска” снижения или утраты профпригодности.

Если же состояние ПЗПДФ не позволяет реабилитанту выполнять работу, предусмотренную профессией, то выносится решение о несоответствии ПЗПДФ требованиям профессии и невозможности для данного реабилитанта продолжать трудовую деятельность на момент экспертизы.

Прогнозируется возможный уровень реабилитации в двух последних случаях:

возможна полная реабилитация, полное или частичное восстановление нарушенных функций;
возможна частичная реабилитация или частичное восстановление нарушенных функций (экспертиза трудоспособности - по показаниям);
трудно ожидать восстановления нарушенных функций в объеме, необходимом для выполнения трудовой деятельности (показана экспертиза трудоспособности).

В зависимости от предлагаемого уровня реабилитации составляется программа реабилитации с целью восстановления нарушенных функций и профессиональной трудоспособности, планируется проведение (при необходимости) медикаментозного лечения с рациональным сочетанием препаратов, психотерапия (индивидуальная, групповая, аутотренинг), массаж, ЛФК, бальнеотерапия, физиотерапия, механотерапия, трудотерапия и др.

В случае признания реабилитанта профессионально непригодным, назначается консультация специалистов лаборатории профподбора и профадаптации для проведения профподбора с последующей апробацией подобранной профессии на рабочем месте.

Профподбор проводится с учетом состояния дефектных и профессионально значимых функций, профессиональных интересов реабилитанта, возможностей трудовой занятости, обучения и переобучения в регионах проживания, состояния дефектных функций, физиологической стоимости работ, предусмотренных к выполнению проф.принадлежности, условий и характера труда.

На этапе МПР большинство реабилитантов нуждаются в психотерапии, психокоррекции на протяжении практически всего пребывания в стационаре, проведении функциональных и нейрофизиологических методов обследования с целью уточнения диагноза и контроля за восстановлением ДФ. На данном этапе назначается восстановительное лечение средствами кинезотерапии, физиотерапии, нетрадиционных методов лечения, трудотерапии на фоне поддерживающей медикаментозной терапии. Параллельно должно проводиться восстановление профессиональной пригодности и трудоспособности при помощи профадаптации в моделированных условиях, т.е. профессиональная адаптация на рабочих местах в отделении трудотерапии.

С целью контроля за динамикой восстановления нарушенных функций реабилитанта, а также коррекции ИПР на 9-10 день реабилитант представляется на повторное заседание РБ.

Многим реабилитантам, направленным на МПР, помимо восстановительных, проводятся мероприятия социально-бытовой реабилитации, направленные на улучшение или компенсаторное замещение навыков самообслуживания: личной гигиены, питания, передвижения и др. По окончанию курса реабилитации врачом-реабилитологом проводится оценка проведенной МПР с повторной оценкой профессиональной пригодности реабилитанта. При необходимости социальный работник производит подготовку документов к переобучению и трудоустройству реабилитанта через службу занятости.

За 1-2 дня до выписки из стационара проводится заключительное заседание РБ, на котором дается оценка результатов проведенной реабилитации:

заключение о степени восстановления функции;
заключение о степени сформированности позитивного отношения к показанным видам труда;
заключение по подбору профессии, видов труда, режимов труда, профобучения;
заключение по показанным условиям труда, а также даются рекомендации к интеграции в производственную среду: низкий уровень (надомный труд), средний уровень (спец.цех, спец.предприятие), высший уровень (обычные условия производства). Врач-реабилитолог оформляет должным образом историю болезни, выписной эпикриз и реабилитационно-экспертное заключение, в котором высказывается мнение о:
- необходимости продления МР и МПР с указанием сроков, форм и места проведения планируемых реабилитационных воздействий;
- рекомендации по трудоустройству с указанием профессии (видов работ), режимов труда, условий труда; организации, ответственной за трудоустройство (служба занятости, общество инвалидов и пр.);
- рекомендации по обучению (переобучению) с указанием профессии, формы обучения, места обучения;
- рекомендации о необходимости обеспечения техническими средствами (для обеспечения трудового процесса, бытовыми тех. средствами и др.) с указанием места возможного их приобретения.
- необходимости направления больного на МРЭК для определения группы инвалидности.

В среднем курс МПР для лиц, nеренесших ЧМТ с умеренными или выраженными дефицитарными нарушениями составляет 30-35 дней

Таким образом, этап медико-профессиональной реабилитации является одним из важнейших звеньев единого реабилитационного процесса, а соблюдение технологии проведения данного этапа будет способствовать скорейшему восстановлению утраченных функций, максимально полноценному возвращению больного в общество, что в конечном итоге приведет к снижению тяжести инвалидности или снижению первичного выхода на инвалидность.

Литература

Гиткина Л.С., Cмычек В.Б., Рябцева Т.Д. Реабилитация больных с черепно-мозговой травмой на медико-профессиональном этапе.//Вопр. организации и информатизации здравоохранения.-1997.-№4.-С.18-20.
Зборовский Э.И. Этапы (фазы) государственной службы реабилитации боьных и инвалидов в Республике Беларусь, проблемы и трудности реализации. //Медицинская, социальная, профессиональная реабилитация больных и инвалидов: Тез. докл. Междунар. науч.-практ. конф., - Минск, 1996.- С.315.
Котляр А.Э., Кочеткова М.А. Новое в практике подбора рабочих мест для инвалидов //Медико-социальная экспертиза и реабилитация.- 1998. - № 2. - С. 50-52.
Критерии отбора больных и инвалидов на медико-профессиональный этап реабилитации: Инструкция. Утв. МЗ Беларуси,03.01.96./ Т.Д. Рябцева, В.Б. Смычёк, С.П. Кускова и др.-Минск, 1996.-16с.
Методические основы организации и управления реабилитационным процессом инвалидов /Ю.Н. Молотков, С.П. Кускова, В.Б. Смычек, И.Ф. Минаков //Научно-практические аспекты реабилитации инвалидов.: Тез.докл.респ.конф. - Минск, 1991.-Ч.1.- С.14-17.
Медицинский, социальный и профессиональный аспекты индивидуальной программы реабилитации инвалидов. /Э.И. Зборовский, В.В.Колбанов, В.Б.Смычёк, Т.А.Стасевич. //Медицинская, социальная, профессиональная реабилитация больных и инвалидов: Тез.докл. Межд.науч.-практ.конф. -Минск,-1996.-С.96.
Осадчих А.И., Лебедев И.В., Лысенко А.Е. Инвалидность и инвалиды: теория и практика // Медико-социальная экспертиза и реабилитация.- 1998. - № 2.- С. 3-5.
Смычёк В.Б. Критерии отбора на медико-профессиональный этап реабилитации лиц, перенсших острые нарушения мозгового кровообращения //Медико-социальные аспекты реабилитации больных с цереброваскулярными заболеваниями: (Матер. семинара).- Минск, 1996.-С.23.
Смычёк В.Б. Экспертиза профпригодности - как звено реабилитации больных и инвалидов с последствиями черепно-мозговой травмы //Проблемы нейропсихологической реабилитации жителей, пострадавших от катастрофы на ЧАЭС: (Матер. конф.).- Минск, 1997.-С.86-87.
Смычек В.Б. Основы реабилитации (курс лекций). – Минск, 2000. – 132с.
Технология медико-профессионального этапа реабилитации больных и инвалидов с основной инвалидизирующей патологией терапевтического и неврологического профилей / Э.И. Зборовский, С.П. Кускова, Т.Д. Рябцева и др. //Достижения медицинской науки Беларуси: Сб.науч.ст. Минск. - 1996. Вып.1.- С.72-73.

Содержание конференции | Секция7