СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАЛИЗНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

В.И. Гранкин., С.Е.Хорошилов

Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко
Москва, Госпитальная пл., 3

В последние десятилетия достигнуты значительные успехи в лечении больных с терминальной уремией. Новым направлением в применении внепочечных методов очищения крови является высокообъемная гемодиафильтрация. В нашем исследовании использовался аппарат “Искусственная почка” А 4008 Н, который предназначен для лечения больных с острой и хронической почечной недостаточностью и острыми отравлениями – проведения им гемодиализа (режим HD) и гемодиафильтрации с автоматическим приготовлением замещающего раствора, вводимого больному внутривенно через кровопроводящую магистраль (режим HDF on line). Последний режим совмещает возможности диффузионного и конвекционного очищения крови от токсинов, и является необходимым для лечения больных с острой и осложненными формами терминальной почечной недостаточности. Замещающий раствор (субституат) приготовляется самим аппаратом “Искусственная почка” из диализирующего раствора, стерильность субституата достигается двойным фильтрованием через абактериальные фильтры.

Было проведено 9 гемодиализов 6 больным с терминальной уремией в возрасте от 18 до 67 лет и 30 гемодиафильтраций 12 больным с терминальной уремией в возрасте от 38 до 63 лет. При проведении гемодиализа использовался стандартный режим с применением профилирования натрия и ультрафильтрации. Использование аппарата в режиме HDF-on line проводилось на гемодиафильтрах F-60 (Fresenius, ФРГ, мембрана Полисульфон) и Filtral 16 (Hospal, Франция, мембрана AN-69) с достижением максимально возможного объема замещения, составившего от 14 до 26 л за процедуру (в среднем 20.1 л). Общий объем замещения, таким образом, по сравнению со стандартно проводимой в отделении гемодиафильтрацией, удалось увеличить на 80-150 %. В 10 случаях замещающий раствор вводился до гемофильтра, а в 20 случаях – после.

Состояние больных при проведении экстракорпоральных операций оставалось относительно стабильным, у 1 больного отмечено нестойкое снижение АД обусловленное общим тяжелым состоянием. Использование профилирования натрия и ультрафильтрации позволило поддерживать стабильную гемодинамику даже у больных с выраженной сердечной недостаточностью. При исследовании клиренсовых показателей гемодиафильтров и удаления уремических токсинов отмечено увеличение элиминации низкомолекулярных токсинов на 40%, среднемолекулярных – на 80%. Наибольшая эффективность наблюдалась при использовании гемодиафильтров F-60 и введении замещающего раствора после фильтра.

Основной причиной гипотонии во время гемодиализа является неадекватное перераспределение жидкости, обусловленное интрадиализными осмотическими изменениями. Одним из способов контроля за перераспределением жидкости во время диализа является мониторинг гематокрита. В нашем исследовании использовался аппарат “Искусственная почка” Tina (“Althin medical”, Швеция-США) с блоком контроля объема крови по гематокриту Hemavision. Всего проведено 62 гемодиализов 7 больным с терминальной уремией в возрасте от 18 до 67 лет и 47 гемодиафильтраций 12 больным с терминальной уремией в возрасте от 38 до 63 лет. Во время гемодиализа использовался стандартный режим с применением профилирования натрия.

У четырех больных, при проведении гемодиализа и гемодиафильтрации без оценки значений гематокрита, имели место частые эпизоды нестабильной гемодинамики с развитием выраженной гипотонии на высоте ультрафильтрации. При использовании системы Неmavision нами выявлено, что увеличение гематокрита во время гемодиализа более чем на 28% от исходного в 82% случаев приводило к развитию артериальной гипотонии. Это значение мы принимали как критическое, и при его достижении превентивно внутривенно вводили гипертонические растворы (хлористого натрия, глюкозы) или придавали больному положение Тренделенбурга, а ультрафильтрация прекращалась. Это во всех случаях приводило к повышению (стабилизации) артериального давления. По результатам мониторирования гематокрита и объема крови мы индивидуально подбирали “профиль натрия” и “профиль ультрафильтрации” в зависимости от особенностей больного. Использование индивидуально подобранного профилирования натрия позволило поддерживать стабильную гемодинамику даже у больных с выраженной сердечной недостаточностью, в том числе и во время гемодиализа с большими объемами ультрафильтрации (до 6 литров за сеанс).

Проведение гемодиафильтрации в режиме HDF-on line является эффективным методом внепочечного очищения крови. Самостоятельное приготовление аппаратом субституата позволяет значительно увеличить объем замещения и повысить элиминацию уремических токсинов. Мониторинг гематокрита, как показателя распределения жидкости между внутри и внесосудистым пространствами, является надежным средством профилактики развития гипотонии во время гемодиализа и гемодиафильтрации, что позволяет проводить диализ более физиологично и безопасно для пациента.

Содержание конференции | Секция8