СИСТЕМА ВОЗВРАТНОЙ МОЛЕКУЛЯРНОЙ АДСОРБЦИИ “MARS” - АЛЬБУМИН ОПОСРЕДОВАННЫЙ МЕТОД ГЕМОДИАФИЛЬТРАЦИИ

Б.В Третьяков., С.Н.Петров

Медицинский Центр Центрального Банка России
117593 Москва, Севастопольский пр-т, д. 66
Тел. 427-4085, 427-4981;
Е-mail: tretyakov@medcenter.cbr.ru

Доклад посвящен описанию новой технологии очищения организма и сформулированным на сегодняшний день принципам её клинического применения.

Несмотря на проводимые противоэпидемические мероприятия, заболеваемость населения вирусными гепатитами продолжает увеличиваться. Повышается также заболеваемость, связанная с токсическими поражениями печени. Соответственно возрастает количество пациентов с тяжелым течением и хроническими формами заболеваний печени, приводящими к прогрессирующему развитию печёночной недостаточности.

В таблице 1 кратко продемонстрированы основные функции печени и общие принципы лечения при нарушении той или иной функции печени.

Таблица 1.

Функция Пример Нарушение Стратегия
Синтез Факторы свертывания.
Транспортные белки.
Белки системы комплемента.		 Кровотечения.
Метаболическая недостаточность.
Снижение иммунитета.		 Замещение
Регуляция Питание.
Метаболизм гормонов.
КЩС.		 Катаболизм.
Метаболическая недостаточность.		 Наблюдение.
Замещение.
Лекарственная терапия.
Детоксикация Все белок связанные токсины Общая интоксикация Экстракорпоральная детоксикация
Иммунорегуляция Нейтрализация фрагментов бактерий и токсинов из кишечника SLS (септикоподобн. синдром) Экстракорпоральная детоксикация.
замещение

Как основной метаболический реактор организма, печень обладает колоссальным функциональным резервом. С одной стороны, это позволяет скомпрометированному болезнью органу достаточно долго выполнять свои функции, с другой стороны является причиной поздней диагностики заболеваний (таблица 2).

Таблица 2. Критический биологический резерв некоторых органов и тканей

Для объёма плазмы 70%
Для легких 45%
Для эритроцитов 35%
Для почек 25%
Для печени 15%

Закономерный итог снижения массы клеток паренхиматозного органа - прогрессирующее уменьшение функциональной возможности органа и развитие органной недостаточности c накоплением исходных и промежуточных продуктов метаболизма. В таблице 3 представлены основные токсические метаболиты, накапливающиеся при печёночной недостаточности. Видно, что основная масса этих веществ связана с белками плазмы крови и в частности, с альбумином.

Таблица 3. Потенциальные патогенетические факторы симптомокомплекса печёночной недостаточности

Связаны с белками плазмы крови Водорастворимый
Фенол, меркаптан Аммиак
Билирубин, желчные кислоты  
Триптофан,  
Оксид азота  
“Ложные” нейротрасмиттеры  
Эндогенные бензодиазепины  
Иммунореактивная дигоксинподобная субстанция  

В интенсивной терапии, при развитии полиорганной недостаточности, в том числе и печёночной недостаточности, применяются искусственные экстракорпоральные методы очищения крови (ЭКОК). Наиболее широко и доказательно применяются три метода. Гемодиализ, гемофильтрация - удаление электролитов и низкомолекулярных водо-растворимых веществ через полупроницаемую мембрану. Плазмаферез - удаление плазмы крови с замещением её белковыми, коллоидными или кристаллоидными растворами. Гемосорбция - удаление поляризованных низко и средне молекулярных веществ из плазмы крови неспецифической адсорбцией на активированном угле.

Однако все эти методы ЭКОК имеют целый ряд недостатков и противопоказаний, связанных с физико-химическими механизмами методов и методиками проведения процедур (таблица 4).

Таблица 4. Основные недостатки методов экстракорпорального очищения крови пир лечении печёночной недостаточности

Гемодиализ - не выводятся токсические вещества, связанные с белками плазмы крови.
Плазмоферез - кратковременный эффект,
- низкая эффективность после удаления одного ОЦП,
- опасность развития осложнений
Гемосорбция - низкая эффективность,
- опасность развития осложнений,
- кратковременный эффект.

Всё перечисленное значительно ограничивает возможности и является причиной низкой эффективности методов ЭКОК при лечении печёночной недостаточности.

Каким же требованиям должен удовлетворять метод детоксикации при лечении печёночной недостаточности? Идеальный метод детоксикации при печёночной недостаточности должен обладать следующими свойствами:
  1. Выведение как водорастворимых, так и белково-связанных токсинов.
  2. Поддержание кислотно-основного и электролитного баланса.
  3. Возможность длительного проведения процедуры с сохранением эффективности.
  4. Минимальное количество побочных эффектов и осложнений.

Научные сотрудники Отдела Терапии Медицинского факультета г. Росток, доктора Митцнер и Штанге, пытаясь решить проблемы временного замещения функции печени у пациентов с показаниями для трансплантации печени, нашли оригинальный и простой способ выполнения требований для идеального метода детоксикации. Метод был назван ими описательным термином “ Система возвратной молекулярной адсорбции”, или сокращенно в английской аббревиатуре MARS. Так мы далее и будем его называть. По своей сути Система MARS является альбумин опосредованным методом гемодиафильтрации.

В чём же заключается революционная сущность метода альбумин опосредованной гемодиафильтрации Системы MARS ? В том, что происходит комбинация специфического выведения токсинов, накапливающихся при печёночной недостаточности (альбумин связанных токсинов), с удалением водорастворимых токсинов путём диализа благодаря использованию избирательного мембранного транспорта - без выведения полезных и необходимых веществ и белков.

Ключевым моментом технологии MARS является перенос через определённым образом модифицированную высокопроницаемую диализную мембрану токсинов, имеющих сродство с альбумином из крови на акцептор. Акцептором выступает донорский человеческий альбумин, циркулирующий в замкнутом контуре. Водорастворимые низкомолекулярные вещества удаляются по градиенту концентрации как при диализе.

Для быстрого восстановления акцепторной способности раствор альбумина, проходя по замкнутому контуру, подвергается гемодиализу, карбоперфузии и перфузии через ионообменную смолу. Альбуминовый контур циркуляции состоит из следующих компонентов:
  • высокопроницаемый модифицированный диализатор,
  • патрон с активированным углем,
  • патрон с ионообменной смолой,
  • низко проницаемый диализатор.

Таким образом, в отличии от гемодиализа, который имеет только два контура – крови пациента и диализной жидкости, и который выводит только водо-растворимые вещества, при процедуре по технологии MARS имеется 3 контура:
  1. крови пациента;
  2. диализной жидкости;
  3. альбуминовый контур.

Через промежуточный альбуминовый контур и происходит опосредованное, т.е. вне прямого контакта с кровью, выведение как водорастворимых, так и белково-связанных токсинов.

При определении показаний к применению лечения по технологии MARS группа авторов и исследователей объединила все случаи печёночной недостаточности в четыре категории:
  1. Хроническая печёночная недостаточность.
  2. Фульминантная печёночная недостаточность.
  3. Постоперативная печёночная недостаточность.
  4. Другие причины (вторичная печёночная недостаточность).

Цели терапии:
  1. Выздоровление пациента,
  2. Сокращение сроков достижения ремиссии,
  3. Замедление прогрессирование основного заболевания.

Задачи терапии:
  • улучшение печеночной детоксикации (стабильно низкий билирубин) и синтетической функции (холинэстераза, альбумин, протромбин, факторы V, VII) без MARS,
  • обратное развитие или предотвращение вторичной полиорганной недостаточности или осложнений.

Ниже приведены установленные показания для применения MARS

1. Периоды декомпенсации хронической печёночной недостаточности с гипербилирубинемией

Причиной хронической печёночной недостаточности могут быть:
  • вирусные гепатиты,
  • алкогольные поражения печени,
  • гепатиты и гепатозы другой этиологии,
  • первичный билиарный цирроз.

MARS-терапия показана пациентам с гепатоцеллюлярным холестазом

с общим билирубином более 250 мкмоль/л при отсутствии или недостаточной эффективности стандартной терапии в течении 5 дней

Предполагаемые результаты лечения:
  • снижение смертности,
  • улучшение всех печёночных функций,
  • улучшение функции почек,
  • улучшение гемодинамики,
  • уменьшение степени печёночной энцефалопатии,
  • уменьшение случаев полиорганной недостаточности,
  • укорочение длительности заместительной почечной терапии,
  • укорочение сроков пребывания в отделении реанимации,
  • укорочение сроков госпитализации.

Уровень доказательности: исследования 1995 - 99 г.
  • MARS - ALD - нерандомизированные ретроспективные данные,
  • MARS – AoCHF - нерандомизированные ретроспективные данные,
  • MARS – ELF-1 - рандомизированное проспективное исследование,
  • MARS – HRS - рандомизированное проспективное исследование.

2. Острая фульминантная печёночная недостаточность

Причиной фульминантной печёночная недостаточность могут быть:
  • вирусные гепатиты,
  • аутоиммунный гепатит,
  • отравления грибами,
  • болезнь Вильсона-Коновалова,
  • тромбоз печёночной вены.

Предполагаемые результаты лечения:
  • снижение смертности,
  • спонтанное восстановление всех печёночных функций,
  • успешное проведение трансплантации печени,
  • уменьшение степени печёночной энцефалопатии,
  • уменьшение случаев полиорганной недостаточности,
  • укорочение длительности заместительной почечной терапии,
  • укорочение сроков пребывания в отделении реанимации,
  • укорочение сроков госпитализации.

Уровень доказательности: исследования 1995 – 99 г.
  • Многоцентровые международные пилотные исследования
  • Клинические случаи

3. Послеоперационные состояния

Области применения
  • онкохирургия,
  • первичная дисфункция после пересадки печени,
  • другие (сердечно-сосудистая хирургия, травматология).

MARS-терапия показана пациентам: перенёсшим обширные хирургически вмешательства или трансплантацию печени, с печеночной недостаточностью в следствии:
  • потери большей части клеточной массы органа,
  • интра и/или пост операционной гипоксии органа.

Предполагаемые результаты лечения:
  • стабилизация функции нативной или трансплантированной печени
  • успешное проведение повторной трансплантации печени
  • уменьшение случаев полиорганной недостаточности
  • укорочение длительности заместительной почечной терапии
  • укорочение сроков пребывания в отделении реанимации
  • укорочение сроков госпитализации

Уровень доказательности: исследования 1995 - 99 г.
  • Многоцентровые международные пилотные исследования
  • Клинические случаи.

4. Другие показания
  • вторичная печеночная недостаточность при
      1. сепсисе/SIRS
      2. механической желтухе
      3. сердечной недостаточности,
  • острые интоксикации веществами с небольшим или среднем объёмом распределения (высокое сродство с белками плазмы крови).

Цели терапии:
  • Выздоровление пациента,
  • Замедление прогрессирование основного заболевания.

Задачи терапии:
  • улучшение печеночной детоксикации (стабильно низкий билирубин) и синтетической функции (холинэстераза, альбумин, протромбин, факторы V, VII) без MARS,
  • обратное развитие или предотвращение вторичной полиорганной недостаточности или осложнений.

Предполагаемые результаты лечения:
  • снижение смертности,
  • улучшение всех печёночных функций,
  • достижение гемодинамической стабильности,
  • уменьшение случаев полиорганной недостаточности,
  • укорочение длительности заместительной почечной терапии,
  • укорочение сроков пребывания в отделении реанимации,
  • укорочение сроков госпитализации.

Уровень доказательности: исследования 1995 - 99 гг.

Клинические случаи

Как видно из материала, наиболее доказательное применение системы возвратной молекулярной адсорбции “MARS” возможно у пациентов с хроничесими заболеваниями печении – гепатит и цирроз – в период обстрения, и при фульминантной печеночной недостаточности, вызванной остро возникшим тяжелым поражением печени. Однако по мере накопления клинических данных по лечению пациентов в интенсивной терапии системы возвратной молекулярной адсорбции “MARS” должна занять достойное место в лечении пациентов с полиорганной недостаточностью.

Содержание конференции | Секция8