F.Dreifuss и G.Hogan в 1961 году в США описали семью из Вирджинии, в которой 8 лиц мужского пола в трех поколениях страдали прогрессирующей мышечной дистрофией (ПМД), клинические симптомы и течение которой не укладывались в рамки существующих нозологических форм. У некоторых больных обращало на себя внимание поражение сердечно-сосудистой системы. Впоследствии заболевание получило название прогрессирующей мышечной дистрофии Эмери-Дрейфусса.
Генетические данные. Заболевание наследуется по рецессивному, сцепленному с Х хромосомой типу, однако известны случаи аутосомно-доминантного варианта наследования (Rudenskaja G.R. et al., 1994, Bensaid J et al, 1995). Ген ПМД Эмери-Дрейфусса картирован в дистальном отделе длинного плеча Х хромосомы – Хq 28 (Hodgson S.L. et al., 1982; Nhomas P., 1986; Yates J.R., 1986). Идентифицирован также продукт гена ПМД Эмери-Дрейфуса – мембранный белок эмерин, (S.Bione et al.,1994). Установлено, что эмерин локализуется в ядерной мембране скелетных, гладких мышц и кардиомиоцитов.
Более половины пациентов, страдающих мышечной дистрофией Эмери-Дрейфусса, помимо двигательных нарушений, имеют поражение сердечно-сосудистой системы (Monsegu J et all., 1993). Поражение миокарда и проводящей системы сердца при ПМД Эмери- Дрейфусса настолько типично, что Yates J.R.W. et all. (1993) предложили рассматривать кардиомиопатию, нарушения проводимости сердца и риск внезапной сердечной смерти в ряду облигатных симптомов ПМД Эмери-Дрейфусса. Причины столь частого вовлечения сердца в патологический процесс широко обсуждаются в современных публикациях. Согласно Nagano A. et al. (1996), дефицит эмерина способствует развитию у пациентов при ПМД Эмери-Дрейфусса широкого спектра нервно-мышечных и сердечно-сосудистых нарушений. Одним из наиболее частых сердечно-сосудистых нарушений является дилатационная кардиомиопатия. Помимо этого, может возникать клапанная дисфункциея и застойная сердечная недостаточность; гипертрофическая кардиомиопатия; нарушения ритма и проводимости по типу мерцания или трепетания предсердий, выскальзывающего узлового ритма, синусовой брадикардии, атриовентрикулярной блокады различной степени, с возможным развитием симптомной брадикардии с приступами Морганьи-Адамса- Стокса; желудочковыми тахиаритмиями и внезапной смертью (Sumitani S. et all., 1995, Fishbein M.S. et all., 1993).
Больные с легкими и субклиническими формами течения мышечной дистрофии Эмери-Дрейфусса (таких по данным Angelini C. et all. (1994) около 30%) также нуждаются в особом внимании кардиологов. Установлено, что 47% пациентов с субклиническими и легкими формами заболевания имеют дилатационную кардиомиопатию (Angelini C et al., 1994). Однако, 75% больных не предъявляют никаких "кардиологических" жалоб. Вместе с тем, при объективном кардиологическом обследовании с помощью функциональных методов исследования у них выявляются патологические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (Мonsegu J. et al. (1993).
Большинство исследователей полагают, что для обнаружения сердечно-сосудистых осложнений у больных с ПМД Эмери- Дрейфусса необходимо проведение широкого комплекса кардиографических исследований: электрокардиографического, эхо- и допплер-кардиографического исследований, и электрокардио- графического мониторирования ритма сердца в течение 24 часов, так как у некоторых пациентов нарушения ритма нередко значительно усиливаются ночью (Bialer M.G. et al., 1991). По показаниям может быть проведена также ангиография и сцинтиграфия миокарда (Monsegu J. et all., 1993).
Электрокардиографические изменения определяются приблизительно у 37% больных (Ahlstrom G. et all.,1994). На ранних этапах поражения сердца они проявляются главным образом признаками гипертрофии левого желудочка в виде патологических зубцов Q и инверсии зубцов Т (Emery A.E., 1987). Часто регистрируются также синусовая брадикардия, выскальзывающий узловой ритм, мерцание или трепетание предсердий (Wyse D.G. et all., 1987), желудочковые тахиаритмии (Terauchi A. et all., 1985), атриовентрикулярная блокада (Sumitani S. et all., 1995).
Эхокардиографическое и допплерэхокардиографическое исследование обладает наибольшей информативностью для раннего выявления патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Особое внимание следует уделять диастолическим показателям левого желудочка, а также индексу массы левого желудочка. С изменения именно этих показателей манифестирует большая часть сердечно-сосудистых осложнений (Cil E. et all. (1994). На более поздних этапах поражения сердца выявляется дилатация и/или гипертрофия левого желудочка, митральная регургитация, снижение контрактильности миокарда (Emery A.E., 1987).
Течение ПМД Эмери-Дрейфусса медленно прогрессирующее. Одной из наиболее острых проблем при ПМД Эмери-Дрейфусса является проблема внезапной сердечной смерти (Fishbein M.C. et all, 1993). Внезапная смерть может наступить как вследствие жизнеугрожаемых желудочковых аритмий (Terauchi A. et all.,1985), так и вследствие асистолии являющейся следствием нарушения атриовентрикулярной проводимости и сопровождается приступами Морганьи-Адамса-Стокса (Wyasse D.G. et all., 1987). Более редкой причиной внезапной смерти может служить паралич предсердий, описанный Bensaid J. (1995), а также Marshall T.M. et al. (1992). При параличе предсердий на ЭКГ полностью отсутствует биоэлектрическая активность предсердий, у 80% пациентов полностью отсутствуют узкие QRS комплексы. Все попытки электрофизиологического возбуждения предсердий оказываются безрезультатными. Частота сердечных сокращений обычно не более 40 в минуту. Среди всех больных с параличем предсердий 33% составляют пациенты с ПМД Эмери-Дрейфусса. Ангиография выявляет полную иммобильность предсердий. Риск внезапной смерти при параличе предсердий крайне высок. Причиной развития паралича предсердий является фиброз предсердий, захватывающий область синоатриального узла.
В случаях выявления при электрокардиографическом исследовании или холтеровском мониторировании у пациента факторов риска жизнеугрожаемых состояний (комплексных желудочковых аритмий, продолжительных пауз ритма и т.п.), необходимо решать вопрос о подшивании исскуственного водителя ритма или дефибриллятора.
В случае развития полной атриовентрикулярной блокады, которая может наблюдаться у пациентов с ПМД, вопрос о необходимости подшивания искусственного водителя ритма сердца также является актуальным .
Выбор кандидатов на имплантацию кардиостимулятора в детском возрасте при поперечной блокаде должен быть дифференцированным с учетом генеза блокады, электрофизиологических особенностей проводящей системы сердца и клинико-электрокардиографических маркеров неблагоприятного течения заболевания (Белозеров Ю.М., Динов Б.А., 1996).
При определении показаний к хирургическому лечению основное значение имеют следующие симптомокомплексы:
Показания к имплантации искусственного водителя ритма у детей и подростков (Белозеров Ю.М., Динов Б.А.,1996).
Абсолютные показания:
Морфологические изменения в сердце характеризуются снижением массы миокарда предсердий, участки замещения миокарда жировой и фиброзной тканью, (процент замещения миокарда желудочков фиброзной тканью может быть различным), как правило в проводящей системе сердца морфологически не выявляется патологических изменений (Fishbein M.C. et all.,1993). Dickey R.P. et all., 1984) отмечают также выраженную атрофию миофибрилл миокарда.