В последние годы в клинической практике все шире стал использоваться метод дозированной физической нагрузки (велоэргометрия, бегущая дорожка - тест на тредмиле) позволяющий:
У детей с первичным ПМК без митральной регургитации показатели физической работоспособности (PWC170) соответствуют возрастным стандартам, при митральной недостаточности снижены соответственно величине регургитантного сброса. У большинства детей определяется низкая толерантность к физической нагрузке и преобладание хронотропных механизмов регуляции над инотропными, что свидетельствует о дезадаптивном ответе кровообращения на нагрузку и связано с избыточным подключением симпатико- адреналовых механизмов.
Важное значение имеет оценка динамики показателей ЭКГ во время выполнения нагрузочного теста. Амплитуда зубца R на ЭКГ в период нагрузки отражает объем левого желудочка. В связи с этим увеличение данного показателя в левых грудных отведениях должно расцениваться как неспособность сердца изометрически справиться с повышенной нагрузкой, что ведет к увеличению конечно-систолического объема левого желудочка. Этот ЭКГ-симптом можно рассматривать как признак начальной сердечной недостаточности. Уменьшение амплитуды зубца R в отведениях V5-6 свидетельствует об уменьшении полости левого желудочка и адаптационном ответе, хорошей тренированности сердечной мышцы к нагрузке. Однако, если снижение зубца R сопровождается уширением зубца Q и переходом в QS, а также в случаях распространенного кардиосклероза этот признак может свидетельствовать об ишемии.
В норме при нагрузке зубец Т либо не меняется, либо незначительно снижается. Амплитуда зубца U обычно увеличивается. При значительном увеличении ЧСС возможно слияние зубца Т с Р, что затрудняет определение изоэлектрической линии; тогда характер и величина смещения сегмента ST и амплитуда зубца Т определяются предположительно. Возникновение отрицательного зубца Т в стандартных и грудных отведениях у детей при нагрузке не всегда указывает на ишемию и чаще связано с вегетативной дисфункцией. Появление отрицательных зубцов Т V4-6 на 1-2 минуте пробы отражает первоначальную реакцию миокарда (реакция на включение), в последующем исчезает, и в такой ситуации не является патологическим признаком (рис 20). О том, что изменения ST-T ложноположительные, свидетельствует отсутствие боли, исчезновение их при проведении повторной пробы на фоне приема обзидана. О функциональном происхождении отрицательного зубца Т, выявленного на ЭКГ в покое, будет свидетельствовать реверсия, т.е. положительный зубец Т при нагрузке (рис.21 ). У некоторых детей на высоте нагрузки в отведениях V2-3 амплитуда зубцов Т увеличивается до 5 мм и более вплоть до возникновения "гигантских" зубцов Т. Трактовка таких изменений различна и должна проводится с учетом имеющейся клинической смптоматики. Увеличение зубцов Т может быть обусловлено гипервентиляцией, которая приводит к развитию дыхательного алкалоза и изменению внутриклеточной концентрации калия, ишемией переднебоковой стенки в связи с уменьшением ударного выброса и снижением субэндокардиального кровотока прежде всего переднебоковой стенки левого желудочка на фоне гиперкатехоламинемии.
Возникновение нарушений процесса реполяризации (уплощение или инверсия зубца Т, смещение сегмента ST после реакции включения, "гигантские" зубцы Т) при физической нагрузке у детей с ПМК свидетельствует о латентной миокардиальной нестабильности, реже эти изменения могут быть вследствие аномального коронарного кровообращения.
Большинство суправентрикулярных аритмий, связанных с нейровегетативными нарушениями регуляции ритма сердца, у детей с ПМК исчезают при проведении пробы с физической нагрузкой. Важную прогностическую значимость метод велоэргометрии имеет в определении лиц, угрожаемых по внезапной аритмогенной смерти. Появление желудочковых аритмий на нагрузке особенно в случаях бесприступного течения синдрома удлиненного интервала QT, свидетельствует о неблагоприятном прогнозе и диктует необходимость назначения бета-адреноблокаторов. Нормализация интервала QT на физической нагрузке и отсутствие желудочковых аритмий указывают на благоприятное течение синдрома.
A Б В Рисунок T. ЭКГ при пролапсе митрального клапана: усиление нарушений процесса реполяризации (реакция на включение) при физической нагрузке. A - исход, Б - на нагрузке, В - ранний восстановительный период.
А Б Рисунок U. ЭКГ при пролапсе митрального клапана: феномен реверсии зубца Т на физической нагрузке. A - исход, Б - на нагрузке.
Эхокардиография в диагностике пролапса митрального клапана является наиболее физиологичным и высокоинформативным методом исследования по сравнению с другими инвазивными (ангиокардиография) и неинвазивными (фонокардиография).
Впервые эхокардиографические критерии ПМК были внедрены в клиническую практику P.M.Shah и K.R.Gramiac (1970 г.) и в дальнейшем разработаны J.C.Dillon с соавт. (1971 г.) и R.L.Popp с соавт. (1974 г.).
Одномерная эхокардиография в 80% случаев у больных с типичными аускультативными (фонокардиографическими признаками подтверждает диагноз пролапса митрального клапана. Однако при М-эхокардиографии возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты обследования. Недостоверная диагностика связана, как правило, с несоблюдением техники исследования. Если датчик располагается выше стандартной позиции или луч направляется под углом вниз, может выявляться ложное голосистолическое прогибание створок у 60% здоровых людей. В этой связи, одномерная эхокардиография не может использоваться при подозрении на пролапс, поскольку очень высока частота ложноположительных случаев диагностики. У больных с аускультативными проявлениями ПМК одномерная эхокардиография используется для определения типа пролабирования, глубины провисания створок, сопутствующих аномалий и осложнений (митральная недостаточность, бактериальный эндокардит и др.). Для детей с ПМК по данным одномерной эхокардиографии характерно позднесистолическое (в виде "вопросительного знака", рис.22) или голосистолическое (в виде "корыта", рис. 23) прогибание створок в систолу.
Критерии пролапса митрального клапана по данным одномерной эхокардиографии следующие:
Рисунок V. Одномерная эхокардиограмма: позднесистолический пролапс митрального клапана (указано стрелкой).
Рисунок W. Одномерная эхокардиограмма: голосистолический пролапс митрального клапана (указано стрелкой).
Наряду с этим двухмерная эхокардиография позволяет обнаружить морфологические микроаномалии строения клапанного аппарата, лежащие в основе возникновения пролапса митрального клапана:
Если диагностика пролапса митрального клапана при проведении стандартной эхокардиографии затруднена, больного необходимо повторно исследовать в положении стоя, при этом визуализация пролабирующего клапана становится более отчетливой.
Рисунок X. Двухмерная эхокардиограмма: выбухание створок в полость левого предсердия.
Допплерэхокардиография позволяет количественно оценить трансмитральный кровоток и функцию клапана. Площадь митрального отверстия (MVA) можно определить по формуле: MVA=220/T1/2; где Т1/2 (мсек) = Vmax/1,4; - Vmax - максимальный диастолический поток через митральный клапан.
Недостаточность митрального клапана диагностируют по наличию турбулентного систолического потока за створками митрального клапана в левом предсердии (рис. 25). Градации величины регургитации следующие:
Рисунок Y. Допплерэхокардиограмма митральной регургитации при пролапсе митрального клапана.
Обычно митральная регургитация при пролапсе митраль-ного клапана наблюдается при изолированном позднесистолическом и голосистолическом шуме. Величина регургитации не превышает 1-2 степени и достигает больших значений при глубине прогибания створок более 10 мм, отрыве хорд или выраженной дилатации атрио-вентрикулярного кольца.
Недостатком эхокардиографии является невозможность достоверной диагностики бактериальных вегетаций при ПМК. Этот факт объясняется тем, что створки при пролапсе на эхограмме выглядят утолщенными и лохматыми из-за их фестончатости. Ложноположительные результаты исследований бактериальных вегетаций на клапане у больных ПМК при одномерной эхокардиографии составляют 40%. Более достоверная диагностика бактериальных вегетаций при ПМК возможна при проведении чрезпищеводной эхокардиографии, однако данный метод не имеет пока широкого распространения в педиатрической практике.