КАРДИОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Электрокардиографические и эхокардиографические особенности коронарного васкулита при болезни Кавасаки у детей

Брегель Л.В., Субботин В.М., Белозеров Ю.М.
Институт усовершенствования врачей (г.Иркутска), НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ (г.Москва)

Основной причиной приобретенных заболеваний коронарных артерий у детей является болезнь Кавасаки (БК) – системный васкулит неизвестной этиологии. В острой стадии 2-4% заболевших погибают от острого коронарного тромбоза и/или фатальной аритмии [0, 0, 0 ]. Частота неблагоприятных исходов в отдаленной (хронической) стадии заболевания неизвестна. Несмотря на более чем 30-летний период изучения этого заболевания в большинстве стран мира [ 0, 0 ], в России сохраняется ситуация гиподиагностики болезни Кавасаки. Поэтому адекватная терапия при острых симптомах заболевания не проводится, а впоследствии коронарный васкулит длительно протекает под маской других кардиальных заболеваний (миокардит, миокардиодистрофия, инфекционный эндокардит и др.).

Cимптоматика поражения венечных артерий при болезни Кавасаки у детей включает стенокардию или ее эквиваленты, симптомы миокардиальной дисфункции (интолерантность к физической нагрузке, приступы сердцебиения, признаки застойной сердечной недостаточности) при отсутствиии других заболеваний, а также ST-T-изменения на ЭКГ, эхокардиографические признаки коронарного васкулита. Среди неинвазивных методов исследования коронарных артерий (КА) высокой информативностью обладает 2-х-мерная эхокардиография [0, 0]. К эхокардиографическим признакам поражения коронарных артерий относятся гиперэхогенное уплотнение периваскулярного ложа, утолщение и уплотнений стенок коронарных артерий, наличие в них дискретных округлых эхо-плотных теней, неровность внутреннего контура сосуда, сужение либо расширение диаметра (стеноз, аневризма), картина “ожерелья” в острой либо субхронической стадии БК [ ]

Материалы и методы исследований

Мы провели стандартное кардиологическое обследование (ЭКГ, ФКГ, Эхо-КГ, рентген, лабораторные методы) у 22-х детей с коронарным васкулитом на фоне болезни Кавасаки, в возрасте от 2-х мес. до 15 лет. Верификация диагноза БК осуществлялась на основании наличия классических критериев острой стадии заболевания (лихорадка, негнойный шейный лимфаденит, 2-х-сторонний катаральный конъюнктивит, катаральные изменения слизистых полости рта, сыпь, изменения кожи конечностей) при отсутствии других инфекционных либо системных заболеваний. Коронарный васкулит был диагностирован на основании жалоб (на интолерантность к физической нагрузке, стенокардитические боли, внезапные приступы сердцебиения), симптомов миокардиальной дисфункции (тахипноэ и тахикардию при нагрузке и/или в покое, увеличение размеров печени), ST-T -изменения и патологический Q -зубец на ЭКГ, эхокардиографические признаки поражения коронарных артерий (при отсутствии у ребенка других сердечных заболеваний, таких как неревматический кардит, инфекционный эндокардит, ревматизм и др. У 13 детей (старше 5 лет) была также выполнена сцинтиграфия миокарда с Tl201.

Результаты и обсуждение

Среди пациентов отчетливо преобладали мальчики (14), сотношение М/Д составило 1,75/1. Детей до года было 3, от 1 до 5 лет – 6, старше 5 лет – 13. Такое увеличение числа случаев коронарного васкулита в более старших возрастных группах подтверждает длительное хроническое течение болезни Кавасаки у ряда больных.

Только 4 больных из 22-х, т.е. у 18,2% были обследованы в ранней или субхронической стадии заболевания – в 1-4А стадии (при длительности болезни до 6 мес.). У остальных 18 (81,2%) длительность заболевания к моменту обследования составила от 1 до 14 лет. Из этих 18 пациентов у пяти отмечены рецидивы заболевания с повторным появлением диагностических признаков острой стадии БК.

При ультразвуковой визуализации признаки поражения КА на проксимальных участках обнаружены у 13 детей, не было изменений у 9 детей. Из 13 больных с эхокардиографическими признаками коронарного васкулита в 1-4А стадии заболевания наблюдалось поражение одной правой коронарной артерии (ПКА) а 2-х, обеих коронарных артерий – у двоих, не было изменений венечных проксимальных участков в одном случае. В хронической стадии заболевания наблюдались Эхо-КГ-признаки поражения только ПКА у 1 больного, обеих КА – у 8-ми, не было признаков поражения проксимальных участков – у 8. Изолированного поражения ЛКА при эхокардиографии в этой серии больных не наблюдалось ни у одного. Коронарные аневризмы найдены у 5 больных, из них 4 мальчика и 1 девочка. Все аневризмы локализовались на проксимальном отрезке левой коронарной артерии (ЛКА). В одном случае аневризма ЛКА была обнаружена в ранней стадии заболевания, а у четырех пациентов – в хронической. Стеноз проксимального отрезка ЛКА выявлен у одной девочки 4-х-летнего возраста, в хронической стадии БК.

Жалобы на ангинозные боли предъявляли дети только в хронической стадии заболевания – 6 пациентов (27,3% от 22-х), причем у 5-ти из них эхокардиографически выявлены признаки поражения обеих КА, а у одной – не отмечено проксимальных венечных изменений. На интолерантность к физической нагрузке жаловался один (с Эхо-КГ-признаками поражения обеих коронарных артерий) из 5 детей в 1-4А стадии БК, и 11 из 17-ти в 4Б (хронической) стадии. Приступы сердцебиения наблюдались у 2-х из 5, и у 6 из 17 пациентов соответственно.

Симптомы миокардиальной дисфункции (соответствующие НК 1ст.) отмечались у 3-х из 5 детей в 1-4А стадии (до 6 мес. от начала заболевания), и у 10 из 17-ти – в 4Б стадии, а у одной девочки 13-ти лет (без эхокардиографических признаков поражения проксимальных отрезков КА) в хронической стадии наблюдалась 2-а степень хронической левожелудочковой недостаточности, без признаков дилатации сердечных камер при рентгенографии сердца в 3х проекциях и нормальных стандартных эхометрических показателях.

Таблица 1. Клинические особенности коронарного васкулита в хронической стадии БК

Признак	С Эхо-КГ-признаками поражения обеих КА (n=8)	Без Эхо-КГ-признаков поражения КА (n=8)
Рецидивы острой стадии БК (с повторением классических острых симптомов)	4 (50%)	1 (12,5%)
Безрецидивное хроническое течение	4 (50%)	1 (12,5%)
Стенокардия	5 (62,5%)	1 (12,5%)
Интолерантность к физической нагрузке	6 (75%)	5 (62,5%)
Приступы сердцебиения	3 (37,5%)	3 (37,5%)
Миокардиальная дисфункция	6 (75%)	5 (62,5%)

Как следует из данных таблицы 1, при сопоставлении клинических симптомов коронарного васкулита на фоне хронического течения БК в двух группах пациентов – с визуализируемыми признаками поражения проксимальных участков венечных артерий (8 детей) и без них (8 детей), учстановлено, что эхокардиографически видимые коронарные изменения в половине случаев наблюдаются на фоне рецидивирующего течения БК, а коронарный васкулит без изменений проксимальных участков на Эхо-КГ редко сопровождается возвратом острых симптомов в хронической стадии заболевания. Стенокардия наблюдалась обычно у детей с визуализируемыми на Эхо-КГ проксимальными коронарными повреждениями, и только у одной больной без этих признаков также наблюдались ангинозные боли. Остальные клинические симптомы (интолерантность к физической нагрузке и умеренно выраженная миокардиальная дисфункция более чем у половины пациентов, приступы сердцебиения у 37,5% из них) были одинаково типичны как для больных с Эхо-КГ-признаками проксимальных коронарных поражений, так и для детей без них.

На электрокардиограмме низкий вольтаж зубцов основного комплекса QRS выявлен только у одного больного, признаки умеренной гипертрофии левого желудочка – тоже у одного (с эхокардиографическими признаками поражения обеих венечных артерий, включая аневризму ЛКА) .

Постоянной находкой были неспецифические ST-T -нарушения, которые обнаружены у всех пациентов (22, 100%). Изменения касались ST -сегмента (12 больных) и – Т-зубца (15), а у 5 детей они были сочетанными. Наблюдалась элевация сегмента ST над изолинией от +1 до +3 мм в I,II или III стандартных и трех последовательных грудных отведениях -- у 4-х детей, в двух и более последовательных грудных отведениях – у 6-ти, депрессия ST -сегмента в стандартных и/или грудных отведениях – у 2-х. Зубец Т был уплощен, изоэлектричен у 7-ми детей; глубокий отрицательный Т в V 3-6 (до –6мм) – у 4-х; высокий (остроконечный либо двугорбый) з.Т (1/3-1/2 зубца R ) в I,II стандартных и V 2-6 отведениях – у 4-х. Глубокий уширенный зубец Q а VL, V 5-6 присутствовал лишь у одного больного (мальчик, 4г., в 4А стадии заболевания, с признаками коронарного васкулита обеих венечных артерий на Эхо-КГ). В целом, неспецифические изменения зубца Т (уплощенный, двугорбый, изоэлектричный, высокий остроконечный) и сегмента ST (подъем либо депрессия) наблюдались у детей как в 1-4А, так и в 4Б стадии заболевания.

Сопоставление данных эхокардиографических и электрокардиографических изменений показало следующее (таблица 2). В целом типы электрокардиографических ST-T -изменений были идентичными у пациентов с различной Эхо-КГ-картиной коронарного васкулита либо с отсутствием эхокардиографических признаков проксимальных коронарных поражений. Однако наиболее широкий спектр ST-T -нарушений наблюдался у детей с Эхо-КГ-признаками поражения проксимальных отрезков обеих венечных артерий. Выраженные изменения ST-c егмента (подъем ST над изолинией в I-II стандартных и 3-х и более последовательных грудных отведениях) выявлены у пациентов с коронарным васкулитом как при наличии эхокардиографических признаков поражения проксимальных участков КА, так и без них, что позволяет предполагать повреждение более дистальных участков венечного русла, чем доступные трансторакальной ультразвуковой визуализации участки. Депрессия ST-c егмента отмечена у одного больного с изолированными эхокардиографическими признаками поражения только ПКА и V 2-3, и более выраженные – во II стандартном и грудных отведениях V 4-6 – у ребенка с эхо-признаками васкулита обеих КА и аневризмой ЛКА. У этого же пациента был зарегистрирован стойко сохраняющийся глубокий и уширенный зубец Q в отведениях aVL и V5-6 c видетельствующий о наличии очаговых изменений в миокарде. Наконец, сочетанные ST-T -нарушения наблюдались у как у детей с Эхо-КГ-признаками поражения проксимальных участков обеих КА, так и без них.

Таблица 2. Особенности ЭКГ у детей с коронарным васкулитом при болезни Кавасаки

	Дети с Эхо-КГ признаками поражения ПКА (n=3)	Дети с Эхо-КГ признаками поражения обеих КА (n=10)	Дети без Эхо-КГ признаками поражения КА (n=9)
Подъем ST на +1 - +3 мм в I,II или III и/или 3-х последовательных грудных отведениях	-	+(I,II, V3-6) +(I,II, V2-5) +(V1-5) +(V2-4) (n=4)	+(V2-4) +(I,II,III, V1-3) +(V2-4) +(V3-6) (n=4)
Подъем ST на +1 +3 мм в 2-х последовательных грудных отведениях	+(V2-3)	+(V2-3) (n=1)	-
ST-депрессия (-1-2 мм)	+(V2-3) (n=1)	+(II, V4-6) (n=1)	-
Уплощенный, изоэлектричный з.Т в I,II, aVF, V4-6	+(V4-6) (n=1)	+(V5-6) +(II, aVF, V4) +(I,II, V5-6) (n=3)	+(V2-4) +(V3-6) (n=2)
Глубокий отр.з.Т	-	+(V1-6) (n=1)	+(V3-5) (n=1)
Высокий (остроконечный или 2-горбый) з.Т	+(V3-6) (n=1)	+(I, V4-6) +(V2-4) +(I,II, V4-5) +(V2-4) (n=4)	+(V3-4) +(V4-5) (n=2)
Глубокий уширенный зубец Q	-	+(aVL, V5-6) (n=1)	-
Всего	3	15 (у 4-х детей сочетанные изменения)	10 (у 1 ребенка сочетанные изменения)

У всех 13 детей старше 5 лет, которым дополнительно была проведена также сцинтиграфия миокарда с Tl 201, были найдены дефекты перфузии, что подтвердило диагноз коронарного васкулита.

В целом, хотя указанные ST-T -нарушения являются неспецифическими, одновременно регистрируемые перфузионные дефекты миокарда и отчетливое преобладание нарушений реполяризации на ЭКГ у детей с эхокардиографическими признаками 2-х-сторонних проксимальных венечных поражений подтверждает гипотезу их ишемического генеза.

Выводы

Коронарит с симтомами коронарной недостаточности (интолерантность к физической нагрузке, миокардиальная дисфункция, приступы сердцебиения, стенокардия либо ее эквиваленты) наблюдается как в ранних (1-4А), так и в хронической (4Б) стадиях болезни Кавасаки, и у мальчиков встречается чаще, чем у девочек.

Коронарит при болезни Кавасаки, в том числе в хронической стадии, может протекать как с эхокардиографическими признаками поражения проксимальных участков венечных артерий, так и без них у некоторых больных.

Болезнь Кавасаки может протекать с рецидивами, и при рецидивирующем течении отмечается наиболее выраженные признаки поражения коронарных артерий по Эхо-КГ и ЭКГ-данным.

Коронарный васкулит при болезни Кавасаки с Эхо-КГ-признаками поражения обеих коронарных артерий сопровождается наиболее серьезными нарушениями процесса реполяризации ишемического типа на ЭКГ.

Список литературы:

Alam S; Sakura S; Kosaka Y // Anaesthetic management for caesarean section in a patient with Kawasaki disease. // Can J Anaesth, 1995 Nov, 42:11, 1024-6
Alva-Espinosa C; Diaz-Arauzo A; Mojarro-Rios JA; Jimenez-Zepeda D; Martinez-Sanchez A; Jimenez-Arteaga S; David-Gomez F; Alamillo-Landin; J; Hernandez-Plata F; Yanez A // [Kawasaki disease: the echocardiographic diagnosis of coronary aneurysms. A report of 2 cases] // Arch Inst Cardiol Mex, 1995 Jan-Feb, 65:1, 75-7
April MM; Burns JC; Newburger JW; Healy GB // Kawasaki disease and cervical adenopathy. // Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1989 Apr, 115:4, 512-4
Gersony WM // Diagnosis and management of Kawasaki disease. // JAMA, 1991 May 22-29, 265:20, 2699-703
Marques C; Macedo A; Lima M // [Changes in the coronary arteries in Kawasaki disease: echocardiographic aspects] // Rev Port Cardiol, 1990 May, 9:5, 435-40
Pahl E; Sehgal R; Chrystof D; Neches WH; Webb CL; Duffy CE; Shulman ST; Chaudhry FA // Feasibility of exercise stress echocardiography for the follow-up of children with coronary involvement secondary to Kawasaki disease. // Circulation, 1995 Jan 1, 91:1, 122-8
Vieira EJ; Tuppy GH; Kawamura T // [Acute myocardial infarction in a 5-year old child--mucocutaneous lymph node syndrome (Kawasaki disease). A case report] // Arq Bras Cardiol, 1986 Jan, 46:1, 49-52

Предыдущая статья | Содержание | Следующая статья