Синдром дизадаптации сердечно-сосудистой системы у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию, его клинико-патогенетические варианты и роль в формировании патологии сердца у детей раннего возраста.



Таболин В.А., Котлукова Н.П., Симонова Л.В., Гайдукова Н.В., Чернявсская Н.А.
Кафедра детских болезней № 2 РГМУ, Перинатальный кардиологический центр г.Москвы, Центральная клиническая больница Медицинского центра при Управлении делами Президента.


Одной из важнейших проблем перинатальной кардиологии является гипоксическое поражение сердечно сосудистой системы, которое встречается у 40-70% новорожденных детей, перенесших перинатальную гипоксию. Среди пациентов с кардиоваскулярной патологией, наблюдаемых в перинатальном кардиологическом центре г.Москвы, около 10-15% имеют изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, связанные с перенесенной гипоксией, и они занимают второе место по численности после больных с органической патологией сердца. В результате гипоксии у плода нарушается вегетативная регуляция сердца и сосудов, в том числе и коронарных. Возникающие нарушения вызывают изменения в энергетическом обмене миокарда, приводя к быстрому снижению его сократительной функции. Этому способствуют такие анатомо-физиологические особенности как рассыпной тип коронарных артерий и карнитиновая недостаточность. Результатом гипоксического повреждения миокарда является очаговая дистрофия. В дальнейшем дистрофические процессы могут иметь два варианта развития: либо полное восстановление функции, либо формирование очагового кардиосклероза. Сохранение вегетативной дисфункции в дальнейшем может приводить к формированию стойких вегето-висцеральных нарушений, одним из проявлений которых является функциональная кардиопатия или так называемый цереброкардиальный синдром.

В литературе существует большое количество терминов для обозначения данного заболевания: постгипоксическая кардиомиопатия (Burnard E., James L., 1961), транзиторная ишемия миокарда (Rowe R.D., Hoffman T., 1972, Bucciarelli R.L., Nelson R.M., 1977, Finley J.P., Hoffman-Giles R.B., Gilday D.L., 1979, Шиленок И.Г., Мурашко Е.В., Прахов А.В., 1996), кардиопатии периода новорожденности (Голикова Т.М. с соавт., 1983), функциональные кардиопатии новорожденных (Ломако Л.Т., 1990), синдром асфиксии сердца (Emmanouilides G.C., Baylen B.G., 1994), миокардиальная дисфункция (Adams J.M., Лукина Л.И., Котлукова Н.П., 1994). Однако практически все авторы рассматривали данную проблему в аспекте острой асфиксии в процессе адаптации новорожденного к условиям внеутробного существования. Поскольку к моменту родов и в зависимости от их исхода патологический процесс может либо останавливаться, либо иметь дальнейшее продолжение, то уровень и степень поражения сердечно-сосудистой системы будут неодинаковы: это и неонатальная лёгочная гипертензия и персистирование фетальных коммуникаций, и дисфункция миокарда с дилатацией полостей, и ишемия миокарда, и нарушения ритма сердца и проводимости. Поэтому мы считаем, что термин “синдром дизадаптации сердечно-сосудистой системы” (СД ССС) является более объемлющим, нежели остальные,указывающие скорее на определённую форму поражения сердечно-сосудистой системы.

Клиническая картина данной патологии полиморфна и часто маскируется под другие заболевания, создавая дифференциально-диагностические трудности, а тяжесть пациентов колеблется от минимальной до тяжелой. Недостаток научной информации по клинико-инструментальным и биохимическим маркёрам гипоксических поражений сердечно-сосудистой системы, динамике их развития в катамнезе, необходимости и методах коррекции сделали необходимой нашу работу и определили её цели и задачи.

Из 64 наблюдаемых нами новорожденных детей было сформировано две клинические группы. В первую группу вошли 46 новорожденных, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию (ХВГ), вторую составили 18 детей, перенесших перинатальную гипоксию (ПГ), т.е.сочетание хронической внутриутробной гипоксии и асфиксии в родах разной степени тяжести. Пациенты находились под наблюдением в поликлиническом отделении перинатального кардиологического центра до 3-х лет жизни. Контрольную группу составили 12 здоровых новорожденных.

Применялись базисные методы исследования кардиологических больных (рентгенография органов грудной полости, ЭКГ, ЭХО-КГ, КИГ) и биохимический анализ крови с определением спектра кардиоспецифических ферментов - МВ-изофермента креатинфосфокиназы (МВ-КФК) и первой фракции лактатдегидрогеназы (ЛДГ1) наиболее чувствительным иммуноферментным методом.

Анализ основных клинико-инструментальных данных, полученных при обследовании детей обеих групп, позволил выделить 4 формы СД ССС:
1 Неонатальная лёгочная гипертензия и персистирование фетальных коммуникаций.
2. Транзиторная дисфункция миокарда с дилатацией камер и с нормальной или повышенной сократительной способностью сердечной мышцы.
3. Транзиторная дисфункция миокарда с дилатацией камер и со сниженной сократительной способностью одного или обоих желудочков сердца.
4. Нарушения ритма сердца и проводимости.

Поскольку клинические проявления СД ССС у новорожденных крайне неспецифичны и встречаются при большом количестве заболеваний этого возрастного периода, то основной акцент в данной работе имеют результаты традиционных методов исследования, доступных больнице любого уровня. Наиболее характерными клиническими признаками можно считать локальный или акроцианоз на фоне выраженной бледности кожных покровов, диффузный цианоз, одышку, приглушение или глухость сердечных тонов, акцент II тона над лёгочной артерией, перкуторное расширение границ относительной сердечной тупости, систолический шум недостаточности митрального или трикуспидального клапанов, признаки острой недостаточности кровообращения. Для детей, перенесших ХВГ, была характерна более лёгкая степень выраженности клинических проявлений СД ССС - акроцианоз, приглушённость тонов сердца, акцент II тона над лёгочной артерией, небольшое расширение границ относительной сердечной тупости, непостоянный шум недостаточности атрио-вентрикулярных клапанов. Длительность существования клинических проявлений - в основном до 2-недельного возраста, а в единичных случаях - до конца 1-го месяца жизни. В этой группе явлений недостаточности кровообращения не отмечалось ни у одного ребёнка. Для группы детей, перенесших ПГ, были характерны более выраженные клинические проявления - высокий акроцианоз на фоне выраженной бледности, диффузный акроцианоз, глухость сердечных тонов, значительное расширение границ относительной сердечной тупости, выраженный шум недостаточности атрио-вентрикулярных клапанов. Вышеуказанная клиника сохранялась у пациентов длительно - до 2-х месяцев жизни и у 2-х детей сопровождалась признаками недостаточности кровообращения I-II А степени.

При рентгенологическом исследовании органов грудной полости у новорожденных обеих групп были выявлены 2 формы легочной гипертензии - прекапиллярная, проявляющаяся обеднением лёгочного рисунка (у 30,4% в первой группе и у 38,9%- во второй), и капиллярная, характеризующаяся усилением лёгочного рисунка (13,1% и 22,2% соответственно). Данные результаты свидетельствуют о преобладающем влиянии хронической внутриутробной гипоксии в формировании сосудов лёгкого у плода с исходом в неонатальную лёгочную гипертензию. Что касается капиллярной формы ЛГ, то во всех случаях было зафиксировано повышение давления в системе лёгочной артерии, обусловленное перекрёстным сбросом крови через открытый артериальный проток с преимущественным направлением слева-направо. При динамическом наблюдении выявлена быстрая тенденция к сокращению размеров сердца и нормализации легочного рисунка у детей обеих групп. Однако, в возрасте 3-6 месяцев у 2% детей, перенесших ХВГ и 50% детей, перенесших ПГ, были выявлены остаточные явления в виде небольшого увеличения КТИ. При значениях 53-54% (при норме до 50%) лёгочный рисунок характеризовался обеднением по периферии в сочетании с расширением тени корня лёгкого. Аналогичные изменения наблюдались у 27% детей, перенесших ПГ, в 3-х летнем возрасте. У всех пациентов с вышеописанными изменениями рентгенологической картины были зафиксированы нарушения внутрижелудочковой проводимости в системе правой ножки пучка Гиса. Под влиянием терапии, улучшающей энергетический метаболизм кардиомиоцита, у большинства детей отмечалась нормализация проведения по желудочкам. Отсутствие положительной динамики косвенно свидетельствует о сформированном морфологическом субстрате, обуславливающем наличие блокад по правой ножке пучка Гиса. Таким образом, истоки происхождения блокад по системе правой ножки пучка Гиса, обнаруживаемых у детей дошкольного и школьного возраста и традиционно считающихся вариантом нормы, следует искать в перинатальном периоде.

Кроме нарушений проводимости, при ЭКГ-исследовании наиболее частой находкой являлись нарушения процессов реполяризации по субэндокардиальному типу - в 91,3% случаев из первой группы детей и в 100% - во второй клинической группе. Наблюдения в динамике показали кратковременность существования ST-T-нарушений у детей, перенесших ХВГ. В этой группе в возрасте 1-3 месяца вышеуказанные нарушения имели только 6,5% пациентов, в то время как у детей, перенесших ПГ, данные изменения отмечались у 61% детей; в возрасте 6-12 месяцев - у 27%, а в возрасте 1-3 года - у 11%. Признаки острой ишемии миокарда с расширением и деформацией комплекса QRS отмечены только у одного пациента. Нарушения сердечного ритма в периоде новорожденности встречаются с большой частотой, как самостоятельно, так и в сочетании с другими формами СД ССС. Наиболее распространённой является синусовая тахикардия, которая максимально представлена в обеих группах - 93,5% и 72,2% соответственно в первой и второй группе, и суправентрикулярная экстрасистолия -6,5% и 27,7%. Однако может иметь место и более тяжёлое нарушение ритма сердца, что мы и наблюдали у одного ребёнка, - приступы суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии развились на 3-5, 10-15 сутки жизни, длились от 2 до 10 часов и привели к быстрому развитию недостаточности кровообращения.

ЭХО-КГ-находки в виде недостаточности атрио-вентрикулярных клапанов, умеренного снижения фракции выброса одного или обоих желудочков сердца (до 42-43%) обнаруживаются достаточно редко - в 11% случаев во второй группе детей. В наших наблюдениях снижение фракции выброса левого желудочка наблюдалось у девочки в возрасте 2,5 лет, а недостаточность трикуспидального клапана с минимальной регургитацией - у пациента 1года. Это совпадает с данными литературы, свидетельствующими о редкости подобных изменений.

Исследование вегетативного статуса в периоде новорожденности показало достоверное повышение индекса напряжения (ИН) у детей, перенесших как ХВГ, так и ПГ (Таблица 1).

Таблица 1. Показатели КИГ в зависимости от вида перенесенной гипоксии (М+m).

Показатели КИГ Здоровые дети n=6 Дети с ХВГ n=10 Дети с ПГ n=8 P1 P2
Мо, с 0,42+-0,009 0,48+-0,016 0,50+-0,0096 <0,05 <0,001
Амо, % 43+-2,0 58+-4,0 69+-3,3 <0,05 <0,001
D Х, с 0,19+-0,01 0,12+-0,005 0,10+-0,001 <0,001 <0,01
ИН, у.е. 268+-12 504+-25 690+-33 <0,00001 <0,001

Достоверность различий: Р1 - между здоровыми детьми и детьми, перенесшими ХВГ; Р2 - между детьми, перенесшими разные виды гипоксии.

Однако у наиболее тяжёлых пациентов он может быть исходно низким, по нашим наблюдениям его величина у 4 пациентов составляла в среднем 107 у.е., что свидетельствует об истощении компенсаторных механизмов. Определение ИН может служить критерием для оценки степени тяжести состояния ребёнка. В более старшем возрасте у этого контингента детей выявляются признаки вегетативной дисфункции и формируются патологические типы вегетативной реактивности: гиперсимпатикотоническая (у 45% детей из группы с ПГ) и асимпатикотоническая (у 20-22% детей обеих групп), которые являются доклиническими маркёрами вегето-сосудистой дистонии. Патологическая вегетативная реактивность может формировать стойкие изменения в деятельности сердца по типу вегето-висцеральных нарушений.

При изучении активности кардиоспецифических изоферментов было отмечено достоверное их увеличение по сравнению со здоровыми новорожденными. Исследования, проведённые в ближайшем катамнезе показали, что цифры МВ-КВК и ЛДГ1 остаются повышенными до 45-го дня жизни в обеих группах детей (табл. 2 и 3).

Таблица 2. Значения МВ-КФК (моль/л ч) в группах детей с хронической внутриутробной и перинатальной гипоксией (М+-m).

Возрастные периоды Здоровые дети n=12 Дети с ХВГ n=46 Дети с ПГ n=18 P1 P2
4-7 дней 1,14+-0,19 3,33+-0,17 4,41+-0,25 <0,0001 <0,05
8-14 дней 0,67+-0,05 2,16+-0,13 3,4+-0,36 <0,01 <0,05
20-45 дней 0,16+-0,05 1,21+-0,14 2,16+-0,72 <0,0001 <0,5

Примечание: Достоверность различий: Р1-между здоровыми детьми и детьми, перенесшими ХВГ; Р2-между детьми, перенесшими разные виды гипоксии.

Таблица 3. Значения ЛДГ1 (моль/л ч) в группах детей с хронической внутриутробной и перинатальной гипоксией (M+-m).

Возрастные периоды Здоровые дети n=12 Дети с ХВГ n=46 Дети с ПГ n=18 P1 P2
4-7 дней 10,09+-0,81 12,07+-0,9 14,68+-0,79 <0,5 <0,05
8-14 дней 7,05+-0,66 10,18+-0,86 13,01+-1,04 <0,05 <0,5
20-45 дней 3,93+-0,31 8,9+-0,54 10,62+-0,54 <0,0001 <0,5

Примечание: Достоверность различий: Р1- между здоровыми детьми и детьми, перенесшими ХВГ; Р2 - между детьми, перенесшими разные виды гипоксии.

Изучение активности кардиоспецифических ферментов при органической патологии сердца, в частности при ВПС бледного типа без явлений НК, показало отсутствие их повышения, если ребёнок не пострадал от перинатальной гипоксии. Отмечено достоверное повышение (р<0,001) МВ-КФК при ВПС бледного типа, сопровождающихся недостаточностью кровообращения IIA-III степени и при ВПС синего типа, особенно в терминальных стадиях. Из-за редкости такой патологии как кардит исследование активности кардиоспецифических ферментов проводилось у одного больного: было отмечено повышение МВ-КФК до 4,86 моль/л час и ЛДГ1 до 21,24 моль/л час в возрасте 5 месяцев. При дилатационной кардиомиопатии наследственного генеза повышения активности кардиоспецифических ферментов в стадии компенсации не отмечалось, однако при появлении признаков НКI степени отмечалось их повышение: МВ-КФК до 3,86 моль/л час и ЛДГ1 до 16,68 моль/л час. Исследование также проводилось у одного больного.

Таким образом, у детей, перенесших как хроническую внутриутробную, так и перинатальную гипоксию, в периоде новорожденности выявляется синдром дизадаптации сердечно-сосудистой системы, сопровождающийся повышением активности кардиоспецифических ферментов вплоть до 2-х месячного возраста. Этот период можно считать переходным в плане метаболизма миокарда у новорожденных, пострадавших от гипоксии. При этом, у детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, СД ССС носит транзиторный доброкачественный характер с быстрой обратной динамикой клинических симптомов и почти полным отсутствием остаточных явлений. Каждый третий ребёнок, перенесший перинатальную гипоксию, имеет остаточные явления в виде минимальных признаков лёгочной гипертензии.Значительно реже выявляются недостаточность атрио-вентрикулярных клапанов и снижение сократительной способности миокарда желудочков. Это диктует необходимость длительного диспансерного наблюдения данного контингента детей и провеления соответствующих лечебных мероприятий. Выявление того или иного типов вегетативной реактивности помогает определить ведущее направление корригирующих мероприятий, предупреждающих формирование функциональной патологии сердца у этих пациентов в дальнейшем.

Список литературы:

  1. Ажкамалов С.И., Белопасов В.В. Цереброкардиальный синдром у детей раннего возраста (дифференциальная диагностика). // Рос. вестн. перинат. и пед., 1998.- т.43.- №5.- с.26-28.
  2. Белозёров Ю.М. Недостаточность карнитина у детей. // Рос. вестн. перинат. и пед., 1996.- т.41.- №4.- с.42-47.
  3. Голикова Т.М. и соавт. Кардиопатии в периоде новорожденности. // Педиатрия. -1983.- №1.- с.6-11.
  4. Ивановская Т.Е., Харит И.О. Кардиосклероз и коронарная болезнь у детей первого года жизни. // Педиатрия.- 1967.- №3.- с.47-51.
  5. Ломако Л.Т. Функциональные кардиопатии у новорожденных. - Научные и организационные аспекты снижения младенческой смертности. - Сб. науч. трудов.- Минск.- 1990.- с.65-69.
  6. Лукина Л.И. и соавт. Миокардиальная дисфункция у новорожденных, перенесших гипоксию.- Актуальные вопросы перинатологии.- Екатеринбург.- 1996.- с.247-248.
  7. Прахов А.В., Мурашко Е.В. Клинико-электрокардиографические особенности транзиторной ишемии миокарда у новорожденных, перенесших гипоксию. // Педиатрия.- 1996.- №1.- с.38-41.
  8. Adams J.M. Neonatology.- The science and practice of pediatric cardiology.- Garson A., Bricker J.T., McNamara D.G. - Lea & Febiger.- Philadelphia- London.- v.3.- p. 2477- 2489.



Предыдущая статья | Содержание