Возможности использования метода суточного мониторирования артериального давления в детском возрасте



Леонтьева А.В., Агапитов Л.И.
МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России


Артериальное давление – один из более чем 300 физиологических процессов в организме, подчиненных суточным ритмам. Показано, что десинхроноз нередко опережает по времени очевидные клинические проявления заболевания, и поэтому может использоваться в ранней диагностике патологии в организме. В задачи хронодиагностики входит не только выявление патологии функций, но и установление времени суток, когда эти нарушения максимальны и минимальны. По данным Фремингемского исследования риск внезапной смерти и развития инсульта в утренние часы на 70 % выше, чем в другое время суток. Эти результаты определили повышенное внимание кардиологов всего мира к циркадным ритмам гемодинамики.

Для выработки тактики терапии артериальной гипертензии также необходимо учитывать ритмические колебания артериального давления в течение суток. Основной задачей хронотерапии является оптимизация лечения заболевания на основе достижений хронобиологической науки. Так назначение антигипертензивной терапии без учета суточной динамики функционального состояния сердечно-сосудистой и регуляторных систем организма не только не улучшает циркадную организацию функций, но зачастую дезорганизует их. И несмотря на непрерывный прием гипотензивных препаратов, развиваются тяжелые осложнения АГ.

Решить эти и другие многочисленные проблемы позволил метод длительного мониторирования АД, который на современном этапе развития медицины считается наиболее ценным инструментом в диагностике, контроле и профилактике артериальной гипертензии.

Суточное мониторирование артериального давления с успехом используется во взрослой популяции в диагностике, прогнозе и лечении повышенного артериального давления. Определение АД в течение суток является наиболее информативным методом в изучении хронобиологических показателей, оценка которых необходима для точной интерпретации различных клинических проявлений болезни, определения эффективности лекарственных препаратов, установления характера функционирования вегетативной нервной системы.

Однако до настоящего времени этот ценный метод практически не применяется в педиатрии.

Не подлежит сомнению факт более высокой эффективности профилактики и лечения артериальной гипертензии на ранних этапах ее становления, т. е. в детстве, а не на стадии стабилизации и органных повреждений. Важно и то, что первичная профилактика АГ в детском возрасте в отличие от взрослых, в основном, сводится к не медикаментозным мероприятиям, поэтому проведение ее у детей не только может дать высокий лечебный эффект в ближайшем будущем, но и позволит сэкономить значительные средства

Таким образом, поиск критериев риска АГ, раннее выявление детей и подростков, имеющих риск заболеть АГ, разработка программы по ее предупреждению представляется важной проблемой научного и практического здравоохранения.

Показатели АД у здоровых детей.

Не секрет, что даже среди взрослого населения критерии АГ носят условный характер. Ещё сложнее обстоит дело с оценкой уровня АД у детей и подростков.

До последнего времени не были установлены нормальные границы АД в детской популяции, основанные на достаточном количестве исследований. За рубежом этой проблеме уделяется больше внимания, и в 1997 году были определены должные средние значения АД у детей и подростков по данным 24-часового мониторирования в результате мультицентрового исследования, включающего 1141 субъектов.

Показано, что АД лучше коррелирует с длиной тела, чем с возрастом. Нормальным АД следует считать те его значения, когда ни систолическое, ни диастолическое АД не попадает в верхние 10 % соответствующего распределения. Значения между 90 и 95 перцентилями называют “высоким нормальным АД”, что позволяет избежать гипердиагностики АГ и не наносит психическую травму ребенку и его родителям.

Ночное снижение АД у детей составляло по данным того же исследования 13 % +/- 6 % для систолического и 23 % +/- 9 % для диастолического. Это ночное снижение не завесило ни от возраста ни от роста.

В другом исследовании при суточном мониторировании АД у 241 нормотензивного ребенка (126 мальчиков и 115 девочек) были установлены верхние значения нормального среднего АД, соответствующего 95 перцентилю распределения в зависимости от пола и возраста. В группе детей 6-9 лет среднее АД составляло 121/71 и 119/71 мм. рт. ст. для мальчиков и девочек, 10-12 лет – 123/78 и 120/74 мм. рт. ст., 13-16 лет – 124/78 и 125/75 мм. рт. ст. соответственно полу. Ночное снижение кровяного давления составляло приблизительно 11 мм. рт. ст. и для систолического АД и для диастолического во всех группах. Day:night отношение было 1,12 и 1,22 для САД и ДАД соответственно. Верхний предел доли повышенного давления, оцененный как Р95, у всех детей был 39 % для САД и 26 % для ДАД.

Метод СМАД с успехом применяется и в раннем возрасте. У здоровых детей 3-6 лет средние значения АД составили 110+/-5/67+/-5 мм. рт. ст. в дневное время и 100+/-5/58+/-5 ночью. В дополнение к ночному снижению АД при суточном мониторировании выявляется дополнительное углубление профиля АД во время послеобеденного отдыха.

Watanabe T et al. исследовали циркадный ритм АД у здоровых детей, детей с ортостатическими дизрегуляциями и детей получающих преднизолонотерапию. Показано, что систолическое АД у здоровых детей увеличивается с раннего утра, достигает пика днем и постепенно снижается с этого времени. АД с 22:00 до 05:30 было значительно ниже, чем в другой временной диапазон. АД в группе с ортостатическими дизрегуляциями было вообще ниже, чем в нормальной группе, в то время как в группе детей, получающих стероиды, имело тенденцию к повышению. Систолический МЕSOR был значительно выше у мальчиков, чем у девочек в 10-12 летних и 13-15 летних возрастных группах согласно косинор анализу. Однако между самими возрастными группами никакого увеличения МЕSOR не наблюдалось. Группа детей с ортостатическими дизрегуляциями показала ниже диастолический МЕSOR, а группа получающая стероиды выше систолический МЕSOR по сравнению с контрольной. Проявление циркадного ритма АД у здоровых детей возрастало с 50 % у 10-12 летних до 90 % у 13-15 летних, что наводит на мысль о взаимосвязи циркадного ритма АД и пубертата. Процент лиц, проявивших циркадный ритм в группах имеющих патологию был ниже, чем в контрольной группе.

В отечественной литературе нам встретилась единичная публикация, в которой освещены нормативы средних значений АД, полученных в результате суточного мониторирования. В связи с чем уточнение нормальных показателей динамики АД в течение суток у детей остается актуальной задачей для широкого использования этого метода в практике детских кардиологических отделений больниц и кардиодиспансеров.

Как и во взрослой популяции, так и в педиатрии метод СМАД является наиболее надежным в диагностике артериальных гипертензий.

У детей с пограничной АГ более чем в 50 % случаев отмечается повышенное АД во время суточного мониторирования кровяного давления. У 15 % выявляется нарушение циркадного ритма, при этом даже дети с нормальными значениями АД в дневное время, имели значительное превышение показателей систолического артериального давления ночью по сравнению с здоровыми детьми. По данным Reusz GS et al. процентная представленность нарушения циркадного ритма АД оказалась выше в группах с ренальной артериальной гипертензией (4/17 в подгруппе лиц с нормальной почечной функцией, 5/16 в подгруппе детей с почечной недостаточностью и/или псле трансплантации почки).

Известно, что имеется достоверная связь между уровнем АД и поражением органов мишеней у взрослых. У детей также по данным суточного мониторирования АД увеличение индекса массы левого желудочка наиболее близко соотносится с уровнем систолического АД ночью. Отмечается положительная корреляция между LVMI и средним систолическим АД в течение суток (p < 0. 01, r = 0. 44). Такая корреляция не прослеживается при сравнении со случайными значениями систолического АД. Показано, что сосуды сетчатки и почечные артерии у детей претерпевают изменения при персистирующем повышении АД.

Недостаточное ночное снижение АД ассоциируется с поражением органов–мишеней у взрослых с инсулин–зависимом диабетом. Однако, роль суточного профиля АД в органных поражениях у детей с инсулин– зависимом диабетом остается неизвестной. В работе Young LA et al. определена обратная корреляция между глюкозо–гемоглобином (HgbA1) и снижением ночного систолического (r = 0,57) и диастолического (r = 0,55) АД. В свою очередь уменьшение ночного снижения АД положительно соотносилось с диастолической кардиальной дисфункцией, определяемой Допплер–эхокардиографически в виде отношений E/A (r = 0,42, p < 0,03) и PFR/SV (r = 0,52, p < 0,01). Обратная корреляция между ночным снижением АД и уровнем альбуминурии (r = 0,37, p = 0,07) приближалась к статистически значимой. Т. о. показано, что нарушение в обмене глюкозы неблагоприятно воздействует на ночное АД, и что последнее может играть важную роль в кардиальной и возможно почечной дисфункции при инсулин–зависимом сахарном диабете.

Определение суточного профиля АД помогает в диагностике некоторых вторичных гипертензий.

В нефрологии 24 часовое мониторирование оказалось более эффективным, чем случайные измерения АД для выявления АГ после трансплантации почки, при бессимптомном течение поликистоза. С помощью метода суточного мониторирования АД идентифицировалась АГ у детей в ранней стадии поликистоза с сохраненной почечной функцией. В исследовании, проведенном Seeman T et al. у 34 % детей было выявлено повышение АД выше 95 перцентиля, причем в 1/3 случаев определялась исключительно ночная гипертензия. Более чем половина пациетов с АГ в дневное время, имела нормальное АД при случайном измерении. В 8 % случаев отмечалось уменьшение ночного улубления АД. Т. о. показана ранняя тенденция к увеличению кровяного давления у детей с поликистозом почек, что требует тщательного наблюдения за такими пациентами. Приблизительно такую же распространенность АГ (30 %) у детей с поликистозом почек, но с нормальным уровнем креатинина в плазме выявил Geberth S et al. При развитии почечной недостаточности АГ наблюдалась у 80 % пациентов. Нарушение суточного профиля АД и увеличение массы миокарда левого желудочка предшествовали явной артериальной гипертензии и почечной недостаточности. Т. о. много фактов соответствуют гипотезе, что АГ является главным потофизиологическим фактором поликистоза почек.

У 31 нелечащегося ребенка от 3 до 19 лет с заболеванием почек, но с сохраненной почечной функцией (клиренс креатинина 112 мл/мин/1,73 м2) и не получающих гипотензивную терапию исследовался суточный ритм АД. Ночная артериальная гипертензия была обнаружена у 6 пациентов, двое из которых имели нормальное АД в дневное время. Искаженный циркадный профиль был выявлен у 8 детей. Т. о. ночная артериальная гипертензия, как главный фактор риска прогрессирования заболевания почек, определяется у 20 % нелечащихся детей с почечными заболеваниями и с сохраненной их функцией.

Показано, что случайные измерения АД точно не отражают картину АД у детей, перенесших трансплантацию почек, и не позволяют контролировать опасность возникновения осложнений и развития АГ. Определено, что уменьшение ночного углубления АД может указывать на развитие вазоренальной или ренопаренхимальной патологии. Рекомендуется постоянный контроль артериального давления (суточное мониторирование) у пациентов с трансплантированной почкой. Данные, полученные при СМАД в отличие от случайных измерений имели положительную корреляцию с индексом массы левого желудочка. В первый посттрансплантационный период уменьшение углубления ночного АД определялось без какой-либо очевидной причины. В дальнейшем у этих пациентов была выявлена сопутствующая почечная патология. Высокая распространенность ночной АГ у детей с пересаженной почкой была обнаружена даже при нормальном АД днем. Т. о. можно со всеми основаниями утверждать, что уменьшение ночного углубления АД сопряжено с почечной патологией.

У детей после оперативной коррекции коарктации аорты суточное мониторирование АД используется в обнаружении и контроле повышения АД при рекоарктации. Показано достоверное соотношение систолического АД по данным СМАД и резидуального сужения аорты по данным Допплер ЭХО-КГ и ЯМР(r=0,642, p=0,003).

При транзиторной АГ 24 часовое измерение АД позволяет исключить феохромоцитому, если в момент клинических признаков, напоминающих катехоламиновый криз, отсутствует повышение АД.

При генетически обусловленных заболеваниях, таких как нейрофиброматоз, синдром Alagille, синдром Барре-Массона мониторинг АД помогает в выявлении раннего становления АГ. Выявленная артериальная гипертензия при синдроме Alagille требует углубленного нефрологического обследования, так как повышение АД при этом синдроме имеет вазоренальную причину.

Метод суточного мониторирования АД может использоваться в дифференциальной диагностике АГ и НЦД по гипертоническому типу и в детском возрасте. При этом применяются те же специфические критерии в установлении диагноза, что и во взрослой популяции. На практике нередко ребенку с НЦД по гипертоническому типу ставят диагноз “гипертоническая болезнь 1А стадии”, хотя еще далеко не известно, сформируется она в дальнейшем или нет. В этом видится большой аспект ятрогении, ибо наклеенный с детства ярлык “болезни” может явиться психогенией и сыграть свою отрицательную роль в становлении психосоматического страдания. Вместе с тем разграничение больных с мягкой артериальной гипертензией и НЦД имеет не только диагностическое значение, но и во многом определяет тактику лечения и прогноз.

24 часовое мониторирование АД помогает определять роль некоторых факторов раннего становления ГБ, в частности наследственной отягощенностью по гипепртонической болезни, избыточной массой тела. Отмечено, что показатели АД, полученные при суточном мониторировании, достоверно выше у детей, рожденных от родителей страдающих АГ, чем у детей рожденных от нормотензивных отца и матери. Новорожденные, имеющие родителей с АГ, показали значения АД, определяемые при помощи СМАД, достоверно превышающие соответствующие показатели из группы контроля. Т. е. “родственность” с АГ оказывает влияние уже в неонатальном периоде.

Исследовалась связь веса тела при рождении с уровнем АД и натрийурезом. Была найдена положительная связь между скоростью экскреции натрия и систолическим АД ночью. Поэтому воздействие веса тела при рождении на АД и экскрецию натрия было проанализировано лишь для ночного времени. Показано, что дети с низким весом при рождении (< 3,100 кг.) имели тенденцию к уменьшению экскреции натрия в ночное время. Предполагается, что это нарушение экскреции натрия является начальным или промежуточным механизмом, лежащим в основе повышения АД.

Мониторирование АД позволило выделить дополнительные факторы риска, такие как: низкая масса тела при рождении (даже при отсутствии задержки внутриутробного развития), причем в работах Lurbe E et al. показано увеличение влияния низкого веса при рождении на повышенное АД с возрастом.

Известно, что дети с избыточным весом имеют явную тенденцию к повышению артериального давления: отмечается положительная корреляция между весом тела и АД. М. А. Самсонов сообщает, что избыточная масса тела встречается почти у половины взрослого и у 12-14 % детского населения в экономически развитых странах.

В исследованиях Lurbe E et al. показан такой фактор риска, как преобладание абдоминального типа ожирения над глютео-феморальным. Любое ожирение, хотя и является фактором риска возникновения АГ требует оценки распределения жира тела, так как дети с преобладающим брюшным фетальным отложением показывают более высокие значения АД, по данным суточного мониторирования артериального давления. Анализ дистрибуции жира тела может использоваться в выделении детей наиболее угрожаемых по развитию АГ.

До последнего времени существование “гипертонии на белый халат” было зарегистрировано только у взрослых, и не было известно, существует ли это явление у детей. В ряде исследований было показано, что до 44 % субъектов с АД, соответствущему или большему 95 перцентиля, по результатам традиционного измерения АД, были в последующем после 24 часового мониторирования АД отнесены к группе лиц с феноменом “гипертония на белый халат”.

Учитывая такую гиперреактивность сердечно-сосудистой системы в ответ на избыточную тревожной реакцию, связанную с врачебным осмотром, лица с синдромом “гипертонии на белый халат” должны включаться в группы первичной профилактики АГ. Таким пациентам, с целью контроля состояния, необходимы повторные проведения суточного мониторирования АД, поскольку другие способы (тесты с физической нагрузкой и т. д.) в этом случае неинформативны.

Актуальным является определение предикторов АГ в виде нарушения временной организации и вариабельности АД у детей по данным 24 часового мониторирования АД. Значимость указанных маркеров трудно переоценить, поскольку они могут быть выявлены раньше “гипертензионного начала”, а коррекция этих нарушений позволит решить важную задачу профилактики и прогноза социально-значимого заболевания “самой человечной” из всех болезней.

Суточное мониторирование АД должно стать основным этапом в выделении групп риска по развитию АГ с целью ранней профилактики гипертонической болезни. Активная первичная профилактика АГ является одной из важнейших задач современной медициы и во многом определяется своевременным распознаванием предболезни, устранением факторов, способствующих трансформации транзиторного повышения АД в стойкую АГ. Профилактические мероприятия у детей с АГ призваны уменьшить в будущем число больных не только гипертонической болезнью, но и ИБС, т. е. двух заболеваний с наибольшей смертностью.

Известно, что лечение АГ у детей следует начинать с немедикаментозной терапии. Нефармакологическая коррекция дизрегуляции АД (диета, физические упражнения, снижение стрессорных влияний, физиотерапия) может лучше контролироваться с помощью 24 мониторирования АД.

У детей с артериальной гипертензией, требующей медикаментозной коррекции, 24-часовое мониторирование АД позволяет оценить эффективность антигипертензивной терапии, установить правильные промежутки между приемами препарата в течение суток, избежать назначение неоправданно высоких доз. При этом используется те же критерии контроля терапии, что и у взрослых.

Незаменим мониторинг артериального давления оказывается и при артериальной гипотензии, распространение которой в детской популяции по данным разных авторов составляет от 3,9 % до 20,9 %.

Заключение:

Мониторирование АД у детей может использоваться для решения многих научных и клинических проблем:

Таким образом, следует считать целесообразным применение в педиатрии метода суточного мониторирования АД в комплексном обследование больных с кардиоваскулярной патологией.


Список литературы:

  1. Александров А.А. Повышенное артериальное давление в детском и подрастковом возрасте (ювенильная артериальная гипертония).// РМЖ. -1997. - № 9. - С.559-565.
  2. Soergel M, Kirschstein M, Busch C, , et al. Oscillometric twenty-four-hour ambulatori blood pressure values in healthy children and adolescents: a multicenter trial including 1141 subjects.// J. Pediatr, 1997, 130:2, 178-84
  3. Krull F, Buck T, Offner G, et al. Twenty-four hour blood pressure monitoring in healthy children.// Eur J Pediatr, 1993 Jul, 152:7, 555-8.
  4. Lurbe E, Redon J, Liao Y et al. Ambulatory blood pressure monitoring in normotensive children. // J Hypertens, 1994 Dec, 12:12, 1417-2
  5. Hornsby JL, Mongan PF, Taylor AT, Treiber FA. “White coat” hypertension in children.// J Fam Pract, 1991, 33: 6, 617-23.
  6. Belsha CW, Wells TG, McNiece KL, et al. Influens of diurnal blood pressure variations on target organ abnormalities in adolescents with mild essential hypertension.// Am J Hypertens, 1998 Apr, 11:4 Pt 1, 410-7.
  7. Schieken RM. New perspectives in childhood blood pressure.// Curr Opin Cardiol, 1995 Jan, 10:1, 87-91.
  8. Calzolari A, Giordano U, Matteucci MC, et al. Hypertension in young patients after renal transplantation: ambulatory blood pressure monitoring versus casual blood pressure.// J Hypertens, 1998 Apr, 11:4 Pt 1, 497-501.
  9. Seeman T, Sikut M, Konrad M, et al. Blood pressure and renal function in autosomal dominant polycystic kydney disease.// Pediatr Nephrol, 1997 Oct, 11:5, 592-6.
  10. Lingens N, Freund M, Seeman T, et al. Circadian blood pressure changes in untreated children with kidney disease and conserved renal function.// Acta Paediatr, 1997 Jul, 86:7, 719-23.
  11. Lingens N, Dobos E, Witte K, et al. Twenty-four-hour ambulatory blood pressure profiles in pediatric patients after renal transplantation.// Pediatr Nephrol, 1997 Feb, 11:1, 23-6.
  12. Calzolari A, Giordano U, Matteucci MC, et al. Hypertension in young patients after renal transplantation: ambulatory blood pressure monitoring versus casual blood pressure.// Am J Hypertens, 1998 Apr, 11:4 Pt 1, 497-501.
  13. Lingens N, Dobos E, Lemmer B, et al. Nocturnal blood pressure elevation in transplanted pediatric patients.// Kidney Int Suppl, 1996 Jun, 55, 175-6.
  14. Parrish MD, Torres E, Peshock R, et al. Ambulatory blood pressure in patients with occult recurrent coarctation of the aorta. // Pediatr Cardiol, 1995 Jul, 16:4, 166-71.
  15. Watanabe T, Nagashima M, Hojo Y. Circadian rhythm of blood pressure in children with reference to normal and diseased children. // Acta Paediatr Jpn, 1994 Dec, 36:6, 683-9.
  16. Young LA, Kimball TR, Daniels SR, et al. Nocturnal blood pressure in young patients with insulin–dependent diabetes mellitus: correlation with cardiac function.// J Pediatr, 1998 Jul, 133:1, 46-50.
  17. pressure monitoring in young children.// Pediatr Nephrol, 1997 Dec, 11:6, 707-10.
  18. Berenson GS, Dalferes Jr E, Savage D, et al. Ambulatory blood pressure measurements in children and yong adults selected by high and low casual blood pressure levels and parental history of hypertension: the Bogalusa Heart Study. // Am J Med Sci 1993; 305:374-82.
  19. Del Rosario JD, Treiber FA, Harshfield GA, et al. Predictors of future ambulatory blood pressure in youth.// J Pediatr, 1998 Apr, 132:4, 693-8.
  20. Lurbe E, Redоn J, Tacons J, et al. Current and birth weights exert independent influences on nocturnal pressure-natriuresis relationships in normotensive children.// J hypertension, 1998 Jan, 31:1 Pt 2, 546-51.
  21. Lurbe E, Redon J, Alvarez V, et al. Relationship between birth weights and awake blood pressure in children and adolescents in absense of intrauterine growth retardation.// J Hypertens, 1996 Aug, 9:8, 787-94.
  22. Lurbe E, Alvarez V, Liao Y, et al. The impact of obesity and body fat distribution on ambulatory blood pressure in children and adolescents.// J Hypertens, 1998 Apr, 11:4 Pt 1, 418-24.



Предыдущая статья | Содержание | Следующая статья