24 часовое мониторирование артериального давления в диагностике, лечении, прогнозе и профилактике повышенного артериального давления. Общие положения.



Агапитов Л.И. Леонтьева И.В.
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства России


Артериальная гипертензия является одним из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний. Около 30 % взрослого населения России имеют показатели АД, превышающие норму. Артериальная гипертензия является важнейшей социально-экономической и медицинской проблемой не только из-за широкого распространения, но и того места, которое она занимает в структуре общей смертности, являясь главным фактором риска ишемической болезни сердца и заболеваний мозга. Особую актуальность эта проблема приобретает в России. По данным рабочей группы ВОЗ (1997 г.) за последние годы в нашей стране отмечается катастрофический рост смертности от ИБС и инсультов мозга.

Многочисленными клиническими и эпидемиологическими исследованиями установленно, что “истоки” гипертонической болезни следует искать в детском и подростковом возрасте.

По разным данным, артериальная гипертензия регистрируется у 4,8-14,3 % всех детей, причем у половины детей АГ имеет бессимптомное течение, что затрудняет ее выявление, а значит и своевременное лечение. Тревожным является факт ежегодного роста АГ среди лиц молодого возраста.

Большинство исследователей признают наличие так называемого трекинга АД, т.е. сохранение его уровня в последующие годы. У детей, имеющих артериальное давление выше среднего уровня, в дальнейшем оно остается повышенным в 33-42 % случаев, а в 17-26 % АГ носит прогрессирующий характер. Таким образом у каждого третьего ребенка, имеющего подъемы АД, в последующем возможно формирование ГБ. Эти наблюдения могут служить достаточно веским обоснованием к ранней диагностике и проведению первичной профилактики АГ посредством вмешательства в раннем возрасте.

Несомненно своевременная диагностика артериальной гипертензии у детей и подростков с помощью современных, высокоинформативных методик является основой для дальнейших профилактических и лечебных мероприятий..

Mетод 24 часового мониторирования АД, как наиболее ценный инструмент выявления, контроля и профилактики АГ.

Тридцать лет назад А. Л. Мясников сказал, что в изучении теоретических и клинических аспектов гипертензии наступает новая эра – эра новых знаний о патогенезе болезни, новых классификаций, точной диагностики и эффективного лечения. Его оптимизм основывался как на оценке новых данных о механизмах становления гипертензии, так и на появлении новых методов диагностики.

Еще в прошлом веке появились первые описания артериальной гипертензии. Вначале о ней судили по косвенным признакам –увеличение размера сердца, акцент второго тона над аортой, изменение пульса. В 1876 г. сконструированы первые приборы для измерения артериального давления, а в 1890 г. Рива-Роччи было предложено измерять АД на плечевой артерии с помощью манжетки и ртутного манометра. Этот метод оказался пригоден только для измерения систолического кровяного давления. В 1908 г. Н. С. Коротков предложил использовать аускультативный способ измерения систолического и диастолического артериального давления, что явилось большим достижением мировой кардиологии.

Метод измерения АД, изобретенный Н. С. Коротковым, доказал свою клиническую ценность для диагностики и прогноза течения АГ. В настоящее время измерение АД является необходимой частью обследования больного.

Однако со временем накопился опыт, свидетельствующий, что разовые измерения не всегда отражают истинные значения АД. Этот метод успешно использовался при проведении популяционных исследований, но оказался не столь эффективным при оценке особенностей АГ у конкретного пациента.

Метод длительного мониторирования АД на современном этапе развития медицины является наиболее ценным инструментом в диагностике, контроле и профилактике артериальной гипертензии. Внутриартериальный метод мониторирования АД, хотя и является наиболее точным, не применяется в педиатрии ввиду его инвазивности и высокого риска развития тяжелых осложнений. Оптимальным для детского возраста является неинвазивный, атравматичный метод суточного мониторирования АД с использованием аускультативного и/или осциллометрического механизма регистрации артериального давления.Можно сравнить традиционное измерение АД с моментальной фотографией, “стоп-кадром”. В то время как 24-часовая регистрация АД подобна более информативной видеозаписи.

Характеристика аппаратов, применяемых для автоматического мониторирования АД

Компактные, легкие и бесшумные аппараты суточного мониторирования АД не причиняют пациентам серьезных неудобств.

Точность измерения АД оценивается с помощью двух международных стандартов. Это Американский национальный стандарт для электронных или автоматических сфигмоманометров, разработанный “Association for the Advancement of Medical Instrumentation” (AAMI) и протокол, разработанный “British Hypertensive Society” (BHS) (Великобритания). В клинической практике рекомендуется использовать аппараты, соответствующие хотя бы одному из этих стандартов.

Все системы, используемые для мониторирования, измеряют АД либо аускультативно, либо осциллометрически.

В первом случае регистрируются тоны Короткова с помощью микрофона, расположенного под манжетой над плечевой артерией. Для получения точных результатов при использовании аускультативного метода большое значение имеет выбор точки максимальной пульсации плечевой артерии, что бывает затруднено, например у больных с ожирением.

Во втором случае оцениваются тонкие изменения давления воздуха в манжете. Осциллометрические приборы технически проще и дешевле. Их применение предпочтительнее у больных с гиперкинетическим типом кровообращения, у которых тоны Короткова могут определяться до нулевого давления в манжете, а также при использовании в шумных помещениях. Существуют мониторы в которых используются оба типа измерения.

Методика проведения суточного мониторирования АД

Противопоказаний к проведению автоматического мониторирования АД не существует. Предворительно производится выбор манжеты, так как несоответствие окружности плеча и размера манжеты искажает результаты измерений (использование слишком узкой манжеты приводит к завышению показателей АД, а слишком широкой – к занижению). У детей с окружностью плеча 20 см и менее необходимо использовать манжету размером 9х17 см, а при окружности плеча более 20 см – манжету размером 13х26 см или 12х28 см. У правшей манжету накладывают на левую руку, у левшей - на правую.

В дневное время АД следует измерять каждые 15 минут. Иначе невозможна верная статистическая обработка данных, нельзя получить достоверное представление о вариабельности АД. Для ночного периода допустимо увеличение интервалов измерений до 30 минут. При более частой регистрации АД вероятны нарушения сна. Однако возможно проведение замеров и чаще. Например после приема лекарств или в утренние часы для установления скорости утреннего повышения АД.Кроме определения АД осуществляется подсчет частоты сердечных сокращений. Кривая ЧСС накладывается на график АД, что используется в дифференциальной диагностике различных патологических состояний.

Показатели суточного мониторирования АД и их оценка.

В настоящее время нет общепринятой схемы анализа данных, полученных при суточном мониторировании АД. Чаще всего рассчитываются:

Средние значения АД. Определение доли повышенного АД.

Средние величины дают главное представление об уровне АД у больного, наиболее точно отражают истинный уровень гипертнзии, чем однократные измерения, тесно коррелируют со степенью органных изменений и обладают высокой прогностической значимостью. Они рассчитываются как за 24 часа, так и за отдельные отрезки времени. Их изменение в процессе лечения – важная характеристика эффекта антигипертензивной терапии.

Нормативы для средних значений АД во взрослой популяции составляют по данным Staessen et al. за сутки < 135/85 мм. рт. ст., за день < 140/90 мм. рт. ст. и за ночь < 125/75 мм. рт. ст. По данным ряда авторов нормальные показатели среднего АД не должны превышать 130/80 мм. рт. ст. за 24 часа, 140/90 мм. рт. ст. за день и 120/70 мм. рт. ст. за ночной период.

Показано, что не только абсолютные значения АД, но и длительность его повышения в течение суток является важным фактором риска сердечно-сосудистых осложнений. С целью количественной оценки времени, в течение которого регистрируется повышенное АД применяется показатель “blood pressure load” – “нагрузка давлением”. Однако более удачным нам представляется термин : “доля повышенного артериального давления” (ДПАД).

В прикладных программах обработки результатов суточного мониторирования артериального давления ДПАД оценивается по индексу времени (ИВ) гипертензии – проценту измерений, превышающих нормальные показатели АД за 24 часа и отдельно для каждого времени суток. По разным данным ИВ у здоровых людей не должен превышать 12-25 %. При ИВ более 50 % диагностируется стабильная артериальная гипертензия. Аналогично рассчитывается индекс времени гипотензии.

Анализ ДПАД незаменим при диагностике АГ у лиц с высокой вариабельностью АД. При этом средние величины АД могут оставаться нормальными. Показатель ДПАД обладает высокой прогностической ценностью и используется при проведении фармокологических исследований.

У больных с более высоким уровнем артериального давления ИВ гипертензии приближается к 100 % и теряет свою информативность. В данном случае определяют индекс площади, который рассчитывают как площадь фигуры, ограниченной кривой повышенного АД и уровнем нормального артериального давления.

В современных системах имеется алгоритм, автоматически вычисляющий эти показатели у обследуемого.

Вариабельность.

Средние величины, хотя и дают чрезвычайно важную информацию о выраженности АГ у конкретного больного, не отражают всего многообразия колебаний АД. Известно, что уровень АД в течение суток может изменяться под действием различных факторов более чем на 50 мм. рт. ст. Многие индексы, характеризующие вариабельность АД, обладают самостоятельной прогностической значимостью, сравнимой со значимостью средних величин АД. В исследованиях последних лет показано, что высокая вариабельность АД является независимым фактором поражения органов мишеней.

Параметры ритмических колебаний, связанных с автономным функционированием сердечно-сосудистой системы и дыхательным циклом, возможно определить лишь при внутриартериальном мониторировании АД. Однако регистрация АД неинвазивным методом, при условии измерения давления с интервалом 15-30 минут, дает достаточно верное представление о вариабельности АД. В настоящее время многие факторы, влияющие на динамику АД неизвестны. Колебание артериального давления зависит от физических и психоэмоциональных нагрузок. Определенную роль в суточном профиле АД играет наследственный фактор. Установленна ведущая роль нервной регуляции в механизме вариабельности АД. Роль центральных механизмов в поддержании нормального циркадного ритма подтверждается его утратой у больных, перенесших инсульт. Подтверждается и роль вазоактивных гормонов (ренина, ангиотензина, катехоламинов). Их уровень имеет значение в повышении АД в утренние часы.

Для анализа вариабельности используются следующие характеристики:
  1. Коэффициент вариации
  2. Перепад средних уровней АД:
    а) циркадные колебания АД (перепад “день-ночь”, величина и скорость утреннего подъема АД)
    б) изменение АД в разные дни
    в) сезонные колебания АД

Наиболее часто вариабельность АД рассчитывается как стандартное отклонение средней величины (s ) за сутки, день и ночь. Стандартное отклонение выражается в мм. рт. ст.

Коэффициент вариации рассчитывается по формуле:

(стандартное отклонение АД) х 100 %

(среднее АД)

В норме у взрослых стандартное отклонение систолического АД за сутки менее 15,2 мм. рт. ст., за день < 15,5 мм. рт. ст., за ночной период < 14,8 мм. рт. ст. Для диастолического АД нормальные значения s составляют соответственно за сутки, день и ночь менее 12,3 мм. рт. ст., 13,3 мм. рт. ст., 11,3 мм. рт. ст.

Вариабельность АД считается повышенной, если она превышает норму хотя бы за один период времени. Для большинства больных АГ характерна высокая вариабельность АД.

Циркадные колебания

С помощью суточного мониторирования АД выявлено, что для большинства людей характерно ночное снижение АД на 10-20 % по сравнению с дневными показателями. Выраженность двухфазного ритма АД день-ночь оценивается по суточному индексу (СИ), который рассчитывается по формуле:

(среднее АД дн. – среднее АД ноч.) х 100 %

(среднее АД дн.)

соответственно для систолического и диастолического давления.

Пациентов с нормальным сниженим АД в ночные часы (СИ составляет 10-22%) называют дипперами (dippers). У них регистрируется профиль АД с углублением в ночные часы.

Реже встречаются больные, у которых АД ночью снижается меньше или не снижается совсем. Они относятся к категории “нон- дипперов” (non-dippers). СИ при этом менее 10 % и внешняя форма профиля без ночного углубления. Показано, что “монотонный” суточный профиль встречается у больных с некоторыми видами симптоматической гипертензии: в первую очередь при реноваскулярной АГ. Подобный суточный ритм АД наблюдается при синдроме Конна, феохромацитоме, синдроме Кушинга. Однако отсутствие ночного снижения АД встречается и у больных с эссенциальной гипертензией. Установлена связь между данным суточным профилем АД и выраженностью микроальбуминурии (ранним маркером поражения почек), развитием гипертрофии левого желудочка, сосудистыми осложнениями. По данным крупного исследования продолжительностью 7,5 лет доказано, что характер суточного профиля АД является независимым фактором риска развития указанных осложнений у взрослых. При этом установленно, что именно отсутствие ночного снижения АД является причиной органных поражений.

Доля “нон- дипперов” в популяции больных АГ не установлена.

Выделяют также группу пациентов с чрезмерным падением АД в ночное время или >“extreme-dippers”. СИ у них выше 22 %. При этом происходит гипоперфузия головного мозга, которая еще более усугубляется под действием бесконтрольно применяемой антигипертензивной терапии. Чрезмерное снижение АД в течение ночи приводит также к гипоперфузии миокарда, особенно у больных со сниженным коронарным запасом при сердечной гипертрофии.

Существуют и “night-peakers”, у которых регистрируется ночной подъем АД и СИ имеет отрицательное значение.

Величина и скорость утреннего подъема АД.

Величина утреннего повышения АД рассчитывается как разница между максимальным и минимальным АД в период с 5 до 10 часов. Отдельно для систолического и диастолического давления.

Скорость утреннего повышения АД вычесляется по формуле:

(АДмакс. — АДмин.)

T

где Т- время повышения АД от минимального до максимального

Для больных эссенциальной гипертонией характерны большая величина и скорость утреннего повышения АД по сравненмю со здоровыми. С утренним пиком АД связывают большинство сердечно-сосудистых осложнени. По данным Фремингемского исследования риск внезапной смерти и развития инсульта в утренние часы на 70 % выше, чем в другое время суток. Их возникновению способствуют также развитие сердечных аритмий, повышение агрегационной способности тромбоцитов, снижение фибринолитической активности крови, свойственные этому времени суток.

Изменение АД в разные дни и сезонные колебания.

Изменению АД в разные дни и исследованию его сезонных колебаний уделяется сравнительно мало внимания. Представляет интерес оценка воспроизводимости полученных при суточном мониторировании результатов (в том числе вариабельности) при повторных мониторингах. Известно, что при повторных мониторированиях АД отмечается снижение средних величин систолического и диастолического АД примерно на 4 мм. рт. ст. В основе этого явления возможно лежит тревожная реакция, которая при повторных исследованиях постепенно уменьшается. Воспроизводимость суточных коэффициентов вариации по данным литературы противоречивы. Verdecchia P. et al. отмечает удовлетворительную воспроизводимость суточных коэффициентов вариации. Однако в работе Gerin W. et al. показаны довольно значительные колебания коэффициента вариации в разные дни, что затрудняет оценку связи этого показателя с другими параметрами вариабельности. При анализе сезонных колебаний АД, отмечен более высокий уровень АД зимой, чем в теплое время года, что, возможно, связано с повышением общего периферического сосудистого сопротивления и уровня катехоламинов в крови.

Практическое применение

Суточное мониторирование АД существенно облегчает диагностику АГ. Позволяет оценить все многообразие изменений АД. Дает возможность при тщательном анализе всех показателей определять прогноз АГ. Мониторирование АД используется в выявлении специфической тревожной реакции на измерение АД, называемой “гипертонией на белый халат”. Этот синдром встречается у 20 % обследуемых во взрослой популяции. Он характеризуется нормальными значениями АД по данным суточного мониторирования и завышенными цифрами АД, измеряемыми традиционным способом. Разница между результатами измерений может достигать 30 мм. рт. ст.

Сейчас проводятся довольно большие и серьезные исследования особенностей нейрогуморальной регуляции, симпатической и парасимпатической нервной системы у таких больных. Возможно это гиперреакторы, у которых имеется особенность нейрогуморальных систем, способная перейти в патологическое состояние.

До настоящего времени не существует четких дифференциально–диагностических критериев в выделение НЦД и мягкой артериальной гипертензии. Случайные измерения АД не позволяют определять особенности гипертензии при НЦД и МАГ. В последние годы у взрослых с помощью суточного мониторировапния АД предприняты попытки дифференциальной диагностики при данных заболеваниях. Показано, что у больных с НЦД повышение систолического АД четко связано с увеличением ЧСС. По видимому это связано с повышением минутного объема кровообращения. У больных ГБ эта связь менее выражена. Повышение АД у больных ГБ зависит не только от увеличения сердечного выброса, но и периферического сопротивления, что коррелирует с величиной диастолического АД. При анализе суточных колебаний систолического АД большая амплитуда отмечена у больных НЦД, что связано с большим перепадом день–ночь. Доля повышенного систолического АД при ГБ выше, чем при НЦД. Наибольшее эначение в диагностике гипертонической болезни имеет доля повышенного диастолического давления, которая в дневные часы в 2, 8 раза больше, чем при НЦД, а в ночные часы – в 23, 8 раза.

24 часовое мониторирование АД способствует повышению качества антигипертензивной терапии.

В настоящее время предпочтение отдается препаратам: 1) достоверно снижающим уровень АД ( уменьшающим средние значения АД и ВИ.) 2) улучшающим характеристики измененного суточного профиля, не изменяющим при этом нормальный двухфазный ритм. 3) действующим в течение 24 часов. 4) эффективным в ранние утренние часы (так как именно это время наиболее опасно в плане развития осложнений АГ). 5) не вызывающиме избыточной ночной гипотензии. 6) снижающим коэффициент вариации.

Повышение коэффициента вариации, например при лечении короткодействующими лекарственными формами, следует рассматривать как неудовлетворительный результат лечения.

Одним из инструментов оценки равномерности действия является коэффициент остаточного и пикового эффекта (trough/peak). Рассчет этого коэффициента рекомендован Food and Drug Administration (США) и предусматривает определение соотношения остаточного гипотензивного эффекта перед приемом очередной дозы препарата и пикового эффекта.

Отношение конечной эффективности к максимальной обычно выражается в долях единицы или в процентах. При проведении этих вычислений используется сравнительная эффективность влияния препарата на артериальное давление и определяется как разность снижения АД после назначения активного препарата и изменения артериального давления после назначения плацебо. Такое вычесление позваляет сделать поправку с учетом изменений АД, которые иногда являются следствием эффекта плацебо и приводят к снижению артериального давления, не связанному с действием активного препарата.

Коэффициент trough/peak должен составлять не менее 50 % , а для лекарственных средств с незначительным пиковым эффектом не менее 67%. Его значение менее 50 % говорит о недостаточном гипотензивном эффекте препарата в конце междозового интервала или о чрезмерной гипотонии на пике действия, что требует коррекции дозы или времени назначения лекарственного средства. Значение этого коэффициента более 50 % характеризует достаточный пролонгированный антигипертензивный эффект медикамента, в том числе в ранние утренние часы, и отсутствие избыточной гипотонии при максимальном действии препарата.

Таким образом суточное мониторирование АД позволяет оценить антигипертензивную эффективность препарата в течение суток, установить правильные промежутки между его приемами, избежать назначение неоправданно высоких доз.

Путем мониторирования можно определить и различия в эффекте двух лекарств, которые по случайным величинам незаметны. Schmieder и соавт. сравнивали противогипертоническое действие при монотерапии у четырех лекарств: хотя и все эти средства снижали случайно измеряемое АД на сравнимый уровень, средние величины АД при мониторировании полностью отличались.

Метод 24 часового мониторирование АД может использоваться для оценки гемодинамики и коррекции терапии при кардиомиопатиях. При этой патологии нарушение мозгового кровообращения возникает, если среднее артериальное давление составляет менее 60 мм. рт. ст.

Суточное определение АД может оказать помощь в проведении дифференциальной диагностики синкопальных состояний неясного генеза.

Своими успехами и достижениями медицина в значительной мере обязана научно-техническому прогрессу. Компьютерные технологии все шире внедряются в повседневную практику. Так метод Холтеровского мониторирования ЭКГ уже получил повсеместное распространение. 24-часовое мониторирование АД также широко применяется во многих странах. В России в настоящее время суточное мониторирование АД у детей не является общепринятой процедурой, однако, есть все основания утверждать, что оно станет в ближайшем будущем стандартным методом обследования.


Список литературы:

  1. Горбунов В.М. 24-часовое мониторирование артериального давления.// Кардиология - 1997 - № 6 - С. 96-104.
  2. Staessen J., Fagard R., Thijs L., Amery A. Participants in the fourth internacional consensus conference on 24-hour blood pressure monitoring. A consensus view on the technique of ambulatory blood pressure monitoring.// Hypertension 1995; 26:1:912-918.
  3. Ощепкова Е. В., Рогоза А. Р., Варакин Ю. А. и др. Bариабельность артериального давления (по данным 24-часового мониторирования) при мягкой артериальной гипертонии. // Тер. арх. 1994; 8 : С 70-73.
  4. Fratolla A., Parati G., Cuspidi C. et al. Prognostic value of 24-hour pressure variability.// J Hypertens 1993; 11: S 1133-1137.
  5. Verdecchia P., Porcelatti C., Schilattci G. et al. Ambulatory blood pressure an independent predictor of prognosis in essential hypertension. //J Hypertens 1994; 24 : S 793-801.
  6. Verdecchia P., Schillaci G., Boldrini F. et al. Quantitative assessment of day-to- day spontaneous variability in non-invasive ambulatory blood pressure measurement in essential hypertension.// J Hypertens 1991; 9:6 S 322-323.
  7. Gerin W., Rosofsky M., Pieper C., Pickering T.C. A test of reproducibility of blood pressure and heart rate variability using a controlled ambulatory procedure.// J Hypertens 1993; 11 S 1127-1131.
  8. Карпов Ю. А. Возможности амбулаторного мониторирования АД. Материалы руглого стола: ингибиторы АПФ в лечении артериальной гипертензии. // Кардиология 1996, 4, 28 с.
  9. Lingens N, Freund M, Seeman T, et al. Circadian blood pressure changes in untreated children with kidney disease and conserved renal function.// Acta Paediatr, 1997 Jul, 86:7, 719-23.
  10. Маколкин В. И., Подзолков В. И., Гиляров М. Ю. Возможности суточного мониторирования артериального давления в дифференциальной диагностике нейроциркуляторной дистонии и гипертонической болезни. // Кардиология, 1997, №6, с. 24-28.
  11. Schmieder R. E., Bahr M., Langewitz W. et al. Efficacy of four antigypertensive drugs (clonidine, enalapril, nitrendipine, oxprenolol) on stress blood pressure.// Amer. J Cardiol. 63: 1333, 1989.
  12. Dambrauskaite V., Klumbiene J., Zaborskis A., et al. Determinants of blood pressure changes over 12-13 and 25-26 age periods.// Advances Med Sci 1992; 5; 76-81.
  13. Weber M. A. White coat hypertension: a new definition.// Cardiovascular Drugs and Therapy. 1993; 2 : 421.
  14. Meredith P. A., Perloff D., Mancia G., et al. Blood pressure variability and its implications for antihypertensive therapy.// Blood Press 1995; 4:5-11.
  15. Горбунов В. М. Значение исследования различных видов вариабельности артериального давления у больных с артериальной гппертензией.// Кардиология 1997; 1; 66-69.
  16. Rodrhguez C., Revilla MA., Revilla M. Chronobiological profile of arterial blood pressure and heart rate in a family group determined by automatic monitoring.// Gac Med Mex, 1998 Jan, 134:1, 15-26.
  17. Mancia G. Ambulatory blood pressure normality: results from PAMELA study.// J Hypertens 1995; 13:12:1:1377-1390.
  18. Staessen J. A., Bieniaszewski L., O Brien E., et al. What is a normal blood pressure on ambulatory monitoring?// Nephrol Dial Transplant 1996; 11:241-245.
  19. Staessen J. A., Fagard R., Lijnen P. J., et al. Mean and range of the ambulatory pressure in normotensive subjects from a metaanalysis of 23 studies.// Am J Cardiol 1991; 67:723-727.
  20. Небиеридзе Д. В. Контроль мягкой артериальной гипертензии – важнейшая задача практического врача.// Кардиология 1998; 11:59-64.
  21. Арабидзе Г. Г., Арабидзе Гр. Г. Гипотензивная терапия.// В кн. Современные взгляды на гипертоническую болезнь М. 1996; 14-24.



Предыдущая статья | Содержание | Следующая статья