ПРИЛОЖЕНИЕ 1
СТАНДАРТНЫЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ В ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИИ ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ И ВРАЧЕБНО-ТРУДОВОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ
1. Требования к оборудованию ЭГГ-лаборатории. Лаборатория для ЭЭГ-исследований должна состоять из звукоизолированной, светоизолированной, электроэкранированной комнаты для обследуемого и аппаратной, где размещается электроэнцефалограф, стимулирующая и анализирующая аппаратура.
2. Требования к аппаратуре.
2.1. Четырехканальные электроэнцефалографы не пригодны для диагностических целей, так как позволяют выявлять только грубые изменения, генерализованные по всей конвекситальной поверхности. Восьми-двенадцатиканальные электроэнцефалографы прогодны только для общих диагностических целей. С их помощью возможна оценка общего функционального состояния и выявление грубой очаговой патологии. На электроэнцефалографах, имеющих 16 и более каналов регистрации, возникает новое качество - появляется возможность наблюдать за биоэлектрической активностью всей конвекситальной поверхности мозга одновременно, что позволяет проводить самые тонкие исследования.
2.2. Технические требования к электроэнцефалографу состоят в следующем:
2.2.1. Уровень собственных шумов усилителей электроэнцефалографа должен быть не более 2 мкВ по входу.
2.2.2. Полоса пропускания по высоким частотам не ниже 50 Гц, константа времени не менее 0, 3 с.
2.2.3. Чувствительность не менее 2 мкВ/мм; ступенчатое изменение чувствительности 1: 2, т. е. 2 мкВ/мм, 4 мкВ/мм и т. д.
2.2.4. В диапазоне скоростей лентопротяжного механизма электроэнцефалографа обязательно должны быть скорости 30 мм/с и 60 мм/с.
3. Требования к электродам и их расстояниям на конвекситальной поверхности.
3.1. Электроды не должны иметь собственного потенциала - включение электродов, помещенных в контактную жидкость, не должно давать отклонений пера регистрирующего устройства от нулевой линии при максимальном усилении. С этой целью рекомендуют использование серебряных электродов или угольных электродов при отсутствии у них открытых соединений с металлом.
3.2. Количество электродов, наложенных на конвекситальную поверхность, должно быть не менее 21 (рис. 1-3). Кроме того, для монополярной регистрации необходимо накладывать щечный электрод, расположенный между круглой мышцей рта и жевательной мышцей. Накладывают также электроды по краям глазниц (два) для регистрации движений глаз и электрод заземления. Расположение электродов на голове осуществляют по схемам "десять-двадцать" (Приложение 2).
4. Требования к стандартным отведениям. На одно из возможно применяемых отведений (биполярном или монополярном) не дает полной информации о биоэлектрической активности мозга. В связи с этим для тонкой диагностики поражений головного мозга необходимо применять следующие схемы отведений (монтажные схемы).
4.1. Биполярные отведения с большими (50% общей длины линии) межэлектродными расстояниями со связями по сагитальным и фронтальным линиям. Эти отведения необходимы для общей оценки биоэлектрической активности. На этих монтажных схемах наиболее четко проявляется биоэлектрическая активность как височных, так и лобных областей. При этом амплитуда биоэлектрической активности в этих отведениях в два раза выше, чем в остальных (кроме монополярных отведений), что позволяет анализировать биоэлектрическую активность, особенно в тех случаях, когда она имеет низкую амплитуду. Но применение этой монтажной схемы не позволяет точно локализовать очаговые процессы, и может явиться причиной того, что очаговая патологическая биоэлектрическая активность может быть не обнаружена.
Рис.1. Предлагаемые схемы отведений биопотенциалов для 20-канального электроэнцефалографа.
Арабские цифры в кружочках - номера электродов. Римские цифры около линий, соединяющих электроды, - номера каналов регистрации. М-1-М-4-для регистрации ЭЭГ-покоя, М-5-для регистрации реактивной ЭЭГ.
4.2. Биполярные отведения с малыми (20% общей длины линии) межэлектродными расстояниями со связями по сагиттальным линиям.
4.3. Биполярные отведения с малыми межэлектродными расстояниями со связями по фронтальным линиям. Обе монтажные схемы 4.2 и 4.3 -дают возможность с использованием метода обратных фаз (Приложение 2) выявить тонкую топику очагового процесса, а также сопоставить биоэлектрическую активность различных отделов мозга, находящуюся всего под двумя-тремя электродами, и точнее локализовать очаговый процесс. На этих монтажных схемах появляется возможность оценить наличие гипертензионных нарушений в ЭЭГ, т. е. нарушений ликвородинамики.
4.4. Монополярное отведение по Голдману. Этот метод, несмотря на ряд недостатков (искажает распределение альфа-ритма по конвекситальной поверхности, демонстрируя наличие альфа-ритма в лобных отделах мозга), используется во многих кабинетах функциональной диагностики и электроэнцефалографических лабораториях.
Рис.2. Предлагаемые схемы отведения биопотенциалов для 16-канального электроэнцефалографа.
А - указаны линии, на пересечении которых накладываются электроды (по схеме 10+20): 1(5)-правая (левая) височная, 2(4)-правая (левая) парасагитальная, 3-медианная (вертексная), 6-лобно-полюсная, 7-лобная, 8-центральная, 9-теменная, 10-затылочная. Остальные обозначения те же, что и на рис. 1.
4.5. Монополярное отведение по отношению к электроду на щеке. Эта монтажная схема позволяет выявить те скрытые генерализованные проявления, когда нарушения биоэлектрических процессов связаны с глобальными перестройками стволового уровня и не выявляются никакими другими методами.
Рис.3. Предлагаемые схемы отведения биопотенциалов для 8-канального электроэнцефалографа.
М-1, М-2а-с, М-3а, b, М-4а-с-для регистрации ЭЭГ-покоя; М-5 -для регистрации реактивной ЭЭГ. Остальные обозначения те же, что и на рис. 1.
4.6. Биполярные отведения со связями по сагиттальным линиям и регистрацией окулограммы и ряда других вегетативных реакций (при наличии свободных каналов регистрации). Эту монтажную схему наиболее целесообразно использовать при проведении функциональных нагрузок, так как она позволяет с большей вероятностью оценивать эффекты, возникающие при действии ритмических раздражителей при ритмической фотостимуляции (РФС) и триггерной фотостимуляции (ТФС).
Необходимо исключить из практики ЭЭГ-исследований как неинформативные межполушарные отведения, а также отведения с общим электродом на подбородке, кончике носа или крыльях носа. Отведения с общим электродом на подбородке и крыльях носа дают большое количество артефактов, которые значительно искажают запись ЭЭГ и делают невозможной ее расшифровку. Монополярная запись с общим электродом на мочке уха не является истинно монополярной, так как мочка уха имеет хорошо выраженный потенциал задневисочной области.
5. Требования к условиям проведения исследований.
5.1. Необходимая температура, где находится обследуемый, должна быть 20-22 градуса. Исследование необходимо проводить в утренние часы не ранее чем через 2 часа после приема пищи, курения. В день исследования не рекомендуется применение медикаментов. За три дня до снятия ЭЭГ необходимо отменить барбитураты, транквилизаторы, бромиды и другие препараты, изменяющие функциональное состояние центральной нервной системы. В случаях, когда отмена лекарственной терапии невозможна, должна быть запись с названием лекарственного препарата, дозы, времени и способе приема.
5.2. Проводить исследование в положении лежа не обязательно, оно может проводиться сидя. Во время исследования необходимо исключение посторонних раздражителей.
5.3. Исследование проводится врачом или в его присутствии, так как применение функциональных нагрузок может вызвать развернутый эпилептический припадок, коллаптоидное состояние и т. п.
5.4. Необходимо иметь набор медикаментов для купирования возникших припадков, обморочных состояний, коллаптоидных реакций.
6. Обязательный комплекс функциональных нагрузок.
6.1. Нагрузка, позволяющая оценить ЭЭГ-компонент ориентировочной реакции (ориентировочная нагрузка). Используют одиночную вспышку света (стандартного фотостимулятора с энергией вспышки 0, 24-0, 35 Дж). Повторение раздражителя используют для оценки реакции угашения. При выявлении состояния засыпания применяют звуковой раздражитель на уровне пороговых значений-тон частотой 1000 Гц.
6.2. Ритмическая фотостимуляция (РФС). Для подачи вспышек света используют стандартный фотостимулятор с энергией вспышки 0, 24-0, 35 Дж и длительностью 50 мкс. РФС проводится с частотой от 2 до 36 Гц и с интервалами между сериями 5-7 с. При РФС необходимо использовать все частоты стимуляции, так как в диапазоне 8-26 Гц наиболее часто возбуждается фотогенная эпилептическая активность. Для возбуждения эпилептической активности следует плавно изменять частоту стимуляции от 2 Гц до 30-50 Гц и обратно несколько раз.
6.3. Триггерная фотостимуляция (ТФС). Триггерная фотостимуляция наиболее эффективна для выявления латентной патологии мозга, особенно его глубоких структур. Используют серии длительностью 5-7 с с отставлением раздражающего стимула от момента перехода волны от минуса к плюсу через нулевую линию на 300, 250, 200, 150, 100, 80, 50, 2 0, 10 и 0 мс. Задержки 300, 250, 200 мс возбуждают дельта-активность; 200, 150, 100 мс - тета-активность, 100, 80, 50 мс - альфа-ритм, 20, 10 и 0 мс – высокие частоты и вновь дельта- и тета-ритмы.
7. Дополнительные нагрузки.
7.1. Гипервентиляция (ГВ)-интенсивное глубокое дыхание с частотой 20 дыханий в минуту в течение трех минут или до появления эпилептической активности. При отсутствии реакции на ГВ ее необходимо повторить на фоне нитроглицерина (1-2 терапевтические дозы), причем ГВ начинать через 3 минуты после приема препарата. Противопоказания к приему нитроглицерина - глаукома.
7.2. Проба с бемегридом (син. - мегимид). В ходе непрерывной регистрации ЭЭГ каждые 15 с вводят внутривенно 0, 5%-ный раствор бемегрида из расчета 1 мг на 10 кг массы тела при каждом введении. Общая доза не должна превышать 150 мг. Необходимо учитывать, что введение 150-200 мг бемегрида даже у здоровых людей может вызвать появление дельта- и тета-волн, комплексов типа пик-волна, которые могут сопровождаться миоклоническими подергивания рук.
8. Требования к методике регистрации ЭЭГ. Запись ЭЭГ включает в себя:
8.1.Регистрацию нулевой линии на максимально применяемом усилении-2 мкВ/мм.
8.2. Регистрацию калибровочного сигнала достаточной амплитуды в виде прямоугольных импульсов длительностью 0, 5-2 с на скорости регистрации не менее 15 мм/с с целью оценки полосы пропускания и константы времени.
8.3. Перевод одной ступени усиления в другую без изменения величины калибровочного сигнала в целях проверки правильности регулировки усиления и состояния вибраторов (гальвано-метров, на ось которых крепится перо).
8.4. Чувствительность электроэнцефалографа необходимо устанавливать на значении 2 мкВ/мм, 4 мкВ/мм, 8 мкВ/мм, 16 мкВ/мм и т. д. Верхнюю границу усиления при записи ЭЭГ устанавливают с учетом максимального отклонения пера без амплитудных искажений.
8.5. Скорость регистрации ЭЭГ - обязательно не менее 30 мм/с, а при оценке высокочастотной компоненты - не менее 60 мм/с.
8.6. Регистрация каждого способа отведения (монтажной схемы) не менее 30-40 с.
8.7. ЭЭГ с амплитудными характеристиками до 30-40 мкВ должна обязательно регистрироваться на максимальной чувствительности (2 мкВ/мм).
8.8. В целях выявления высокоамплитудной высокочастотной компоненты, даже при наличии биоэлектрической активности свыше 30-40 мкВ, необходимо проведение кратковременной (порядка 2-5с) регистрации на максимальной чувствительности (2 мкВ/мм).
9. Порядок записи ЭЭГ.
9.1. Усредненная монтажная схема по Голдману.
9.2. Монополярное отведение с индифферентным электродом, расположенным на щеке.
9.3. Биполярная монтажная схема с большими межэлектродными расстояниями со связями по сагиттальным и фронтальным линиям.
9.4. Биполярные отведения с малыми межэлектродными расстояниями со связями по сагиттальным линиям.
9.5. Биполярные отведения с малыми межэлектродными расстояниями со связями по фронтальным линиям.
9.6. Отведения с малыми межэлектродными расстояниями со связями по сагиттальным линиям при регистрации движений глаз, ЭКГ, КГР и т. д. при проведении функциональных нагрузок.
9.7. При отсутствии реакций на РФС и ТФС, особенно на фоне плоской ЭЭГ, необходимо повторить часть ритмических нагрузок при монополярном отведении с индифферентным электродом, расположенным на щеке.
10. Алгоритм описания ЭЭГ. Необходимо учесть, что для наиболее полного извлечения информации при анализе ЭЭГ и ее описания необходимо пользоваться унифицированным алгоритмом описания ЭЭГ, который приводится в данном учебном пособии (см. раздел 1.4).
Назад | Содержание | Вперед