МЕДИЦИНСКИЕ КОМПЬЮТЕРНЫЕ СИСТЕМЫ

ВРЕМЕННОЙ АНАЛИЗ

В основе метода регистрации ППЖ, так называемого временного (time–domain) анализа (метод Симсона), лежит усреднение ЭКГ–сигнала трех ортогональных отведений X, Y, Z с последующей фильтрацией в частотном диапазоне 40–250 Гц и последующим анализом в их векторной суммарной величине V(x^+y^+z^) параметров, на основании значений которых делается заключение о наличии или отсутствии признаков ППЖ. Для этого анализируют следующие количественные показатели:

1. продолжительность фильтрованного комплекса QRS (TotQRSF)
2. продолжительность низкоамплитудных (менее 40 мкВ) сигналов в конце комплекса QRS (LAS40)
3. среднеквадратичную амплитуду последних 40 мс фильтрованного комплекса QRS (RMS40).

Как уже отмечалось, в настоящее время существуют принятые рекомендации параметров временного анализа, которые разграничивают область нормальных значений и электрокардиографический сигнал с признаками ППЖ [19] (табл. 1).

Таблица 1. Параметры, разграничивающие область нормальных значений ЭКГ ВР и признаки ППЖ при использовании частотных фильтров 25 и 40 Гц

Показатель	Используемый высокочастотный фильтр
	25 Гц	40 Гц
Поздние потенциалы желудочков есть, если:
Длительность фильтрованного сигнала QRS (TotQRSF)	> 120 мс	> 114 мс
Среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс (RMS40)	< 25 мкВ	< 20 мкВ
Продолжительность низкоамплитудных сигналов в конце комплекса QRS (LAS40)	> 40 мс	> 38 мс

По данным большинства исследователей, для фильтра 40–250 Гц, который используется наиболее часто, параметры TotQRSF>110–120 мс, LAS40>38–40 мс и RMS40<16–20 мкВ считаются патологичными [28]. Как правило, наличие двух или трех из этих критериев свидетельствует о наличии ППЖ, выход за нормальный диапазон сразу трех параметров улучшает предсказывающую ценность этого теста. Критерии оценки ЭКГ ВР по данным холтеровского мониторирования окончательно в настоящее время еще не установлены, хотя ряд рекомендаций представлен в опубликованных данных. Так, по данным Gomes J. и соавт., полученные при обследовании 20 здоровых лиц с использованием прибора Hewlett–Packard модель 5600A, значения RMS40 колебались от 14 до 81 мкВ, длительность фильтрованного сигнала QRS комплекса — от 76 до 103 мс [23].

Нами на протяжении многих лет разрабатываются программы ЭКГ ВР, которые в настоящее время включают в себя усреднение по R и P зубцам, анализ усредненного сигнала с оценкой параметров поздних потенциалов желудочков и поздних потенциалов предсердий, спектральный анализ и спектрально–временное картирование. Для регистрации ЭКГ ВР использовали ЭКГ–сигнал трех ортогональных X, Y, Z отведений по Франку. Для снижения кожно–гальванического сопротивления использовали электроды с серебряным покрытием, кожу под ними тщательно обрабатывали раствором спирта. Программные средства выполнены таким образом, что обеспечивалась обработка одного файла различными диагностическими программами (рис. 11).

[Рисунок 11]

На первом этапе проводится ввод ЭКГ–сигнала произвольной длительности, задаваемой исследователем, (в среднем 4–6 минут) и формируется первичный файл неусредненной ЭКГ. Позже проводится процедура усреднения по R–зубцу (R–триггерный режим) или Р–зубцу (Р–триггерный режим). На рис. 12 представлен пример экранного отображения работы программы в режиме усреднения по R–зубцу.

Автоматически выбирается представительный комплекс и производится ранжирование последующих комплексов (QRS–комплекс или Р–зубец), идентичных выбранному. Усреднению подвергаются комплексы с коэффициентом корреляции 0.98–0.99, что позволяло надежно исключать из анализа экстрасистолы и комплексы с шумовыми помехами. Коэффициент корреляции может устанавливаться и произвольно. Как правило, для достижения оптимального снижения уровня шума (до 0.8–0.3 мкВ) требуется усреднение 200–300 кардиоциклов. Усредненные сигналы X,Y,Z отведений записываются в виде файлов в базу данных для последующего анализа с использованием других программ. В наших программах дополнительно рассчитываются показатели значения общей спектральной плотности всего фильтрованного комплекса QRS — TotRMSQRS. На следующем рисунке представлен пример итогового документа анализа ППЖ в модуле комплекса QRS (рис. 13.1) и отдельно взятых отведениях (рис. 13.2)

Однако, как уже отмечалось, в научной литературе активно обсуждаются как существующие идеологические проблемы самого метода, так и проблемы различий получаемых результатов, обусловленных отличием программного обеспечения и технических решений коммерческих систем. С целью сравнительного анализа разработанного нами и широко используемого в России программного обеспечения проведено сравнение с программой фирмы Arrhythmia Resurch Tecnology (ART–1200, USA), которая нашла наибольшее распространение в США и Европе. Для этого сформирована база данных ЭКГ ВР, включающая 541 больного с различной патологией, в том числе с угрожающими жизни аритмиями. Все файлы, записанные на нашей системе (QRSCard), трансформированы в формат ART–1200 и проведено сравнение полученных параметров, использующихся для анализа ППЖ. Количество больных с признаками ППЖ в данной выборке составило 116 человек. При этом значения чувствительности и специфичности выявления больных с признаками ППЖ для нашей системы относительно ART–1200 составили: ART–1200 в автоматическом режиме анализа (без коррекции маркером выделяемых границ вручную) — QRSCard при автоматическом анализе 81% и 92% соответственно, ART–1200 с ручной коррекцией границ — QRSCard c ручной коррекцией — 70% и 93% соответственно. Анализ сравнения показателей ППЖ при использовании системы ART–1200 и QRSCard выявил высокое совпадение средних значений ППЖ (96%). Средние значения расчета в программе QRSCard при автоматическом режиме составили: Tot QRSF — 106±19 мс, Under40 — 38±17 мс, LAS40 — 24±16 мкВ, в программе ART–1200: 107±14 мс, 42±26 мс и 24±20 мкВ соответственно.

Исследование большого массива данных, а так же известный факт влияния минимального изменения длительности фильтрованного сигнала QRS комплекса на амплитудные параметры терминальной части и “легкое” смещение результатов из области “нормы” в область “патологии” привело нас к выводу о целесообразности разделения получаемых результатов не только по принципу “да/нет”, но и использовать промежуточную градацию “возможно наличие ППЖ”. Данный вероятностный принцип давно и успешно используется в стандартной электрокардиографии. Полученные нами результаты позволяют выделить следующие диапазоны и градации значений признаков ППЖ.

Таблица. 2 Значения показателей ЭКГ ВР разграничивающие области их абсолютных значений, определяющих наличие признаков ППЖ (есть, возможно наличие, нет).

Как нам представляется, данный вероятностный принцип построения заключения позволяет более корректно охарактеризовать имеющиеся изменения параметров ППЖ с учетом особенностей метода ЭКГ ВР, избежать ошибок при наличии пограничных значений.