МОДИФИКАЦИИ ОТВЕДЕНИЙ В СИСТЕМАХ ЭКГ ВР
Заслуживают внимания предпринятые попытки модификации метода ЭКГ ВР, направленные на прицельную топическую диагностику локализации ППЖ. Так, Ohe Т. и соавт. [41] регистрировали 3 биполярных и усиленных отведения с локализацией электродов V1, V5 и V6R (рис. 20). Обследованы 19 больных с устойчивой ЖТ, поздние потенциалы верифицированы при электрофизиологическом исследовании. У 10 больных выявлены ПП правого желудочка (1–я группа) и 9 больных левого желудочка (2–я группа). При анализе показателей сигнал усредненной ЭКГ после фильтрации у больных 1–й группы средние значения амплитуды ПП в отведении aV1 составили 5.1±2.5 мкВ, в отведении aV5 — 3.7±1.8 мкВ. Во 2–й группе в отведении aV1 — 4.0±3.0 мкВ, в отведении aV5 — 5.7±3.2 мкВ.
Atwood и соавт. [42] исследовали ППЖ располагая положительные электроды биполярных отведений в 5, 6 и 7 межреберьях по передне–аксилярной, а затем по средне-аксилярной линии (рис. 21). Авторы показали, что в отведениях при регистрации над левым желудочком имеет место тенденция к большим отклонениям, по сравнению с ортогональной схемой наложения электродов.
Если успешное хирургическое лечение устойчивой ЖТ с использованием эндокардиальной резекции аритмогенного участка ассоциировалось с исчезновением ППЖ [43], то связь эффективности ААП и изменений ЭКГ ВР менее определенная. El–Sherif и соавт. [44] в эксперименте на собаках показали, что лидокаин, оказывая антиаритмический эффект, не устраняет фрагментированные сигналы замедления проведения. Впоследствии Patterson E. и соавт. [45] тоже не могли по изменениям характеристик ППЖ или эпикардиальных электрограмм предсказать эффект ААП. В этих исследованиях выявлена избирательность действия ААП в зоне патологического проведения.
В клинических исследованиях также не удалось найти положительной корреляции между вызванными ААП изменениями параметров временного анализа ЭКГ ВР и их эффективностью. В отличие от экспериментальных исследований данные об относительной избирательности действия ААП на ППЖ противоречивы. По данным Freedman [44] ААП больше удлиняли продолжительность низкоамплитудных сигналов, чем всего комплекса QRS. В то время как Greenspon и соавт. [47] при анализе эффекта ААП I класса получили удлинение и ППЖ, и всего комплекса QRS в одинаковой степени.
В литературе мало работ, касающихся оценки влияния антиаритмических препаратов (ААП) на спектральные параметры ЭКГ ВР. Cain и сотр. [48] исследовали эффект ААП у 14 больных с устойчивой ЖТ. Соотношение высокочастотных компонентов (20–50 Hz) конечной части комплекса QRS к низкочастотным уменьшилось в 8 из 10 случаев антиаритмического эффекта и лишь в 1 из 10 — неэффективности. Freedman R. и сотр. [49], изучая эффект ряда антиаритмических препаратов (хинидин, прокаинамид, имипрамин, мексилетин, пропафенон, соталол), нашли, что эти лекарства уменьшают долю высоких частот в середине комплекса QRS и наоборот повышают их вклад в конечной части QRS и сегменте ST. Последнее коррелировало с удлинением продолжительности фильтрованного комплекса QRS. Однако они не проводили параллелей между этими изменениями и эффективностью указанных лекарств. Другие исследователи, по итогам предварительных данных, сообщали, что ААП I, II и III классов вызывают изменения параметров спектрального анализа, не имеющих значения для предсказания индукции ЖТ во время внутрисердечного электрофизиологического исследования [50].
Анализ влияния пропафенона на показатели временного анализа и частотного спектра зубца Р у больных с пароксизмом фибрилляции предсердий, по данным Telichowski F. [51], не выявил достоверного влияние на анализируемые показатели. В тоже время, использование низких доз соталола вызывало снижение частотных составляющих зубца Р и не изменяло его длительность [52]. Выявлено влияние витаминов С и Е на показатели СУ ЭКГ, которые использовались как антиоксиданты и дозозависимый эффект изменения показателей временного анализа. Изучался эффект и нового антиаритмического препарата боннекор. Данные спектрально–временного анализа у 24 больных показали тенденцию к уменьшению общей спектральной плотности комплекса QRS в конце недельного приема боннекора, но корреляции между эффективностью препарата и изменениями параметров спектрально–временного анализа не было найдено. Большая часть исследователей считают, что незначительные изменения параметров ППЖ под влиянием антиаритмических препаратов не имеют значения в предсказании эффективности лечения. Heisel A. и соавт. приводят данные эффекта реперфузии после тромболизиса на показатели ЭКГ ВР — в случае успешной тромболитической терапии частота выявления ППЖ в отдаленном постинфарктном периоде снижается с 39 до 14% (p<0.05) [53].
Влияние лечения антиаритмическими препаратами на параметры ППП в настоящее время начинает прицельно изучаться. Имеются лишь единичные сообщения, увеличивается продолжительности зубца Р на фоне проводимой терапии у больных с пароксизмами мерцания и трепетания предсердий. После отмены препаратов наблюдалась регрессия имевших место изменений. Chauvin и соавт. провели анализ воздействия амиодарона у 46 больных с ПМА на показатели ЭКГ ВР и также не пришли к однозначному результату о возможности оценки антиаритмической терапии [54].
Важные данные о влиянии сердечно–сосудистых препаратов на параметры временного и спектрально–временного анализа, получены при использовании в группе условно здоровых молодых лиц. Исследование проводилось после внутривенного введения препаратов с постепенным увеличением доз. Были изучены: аденозин, атропин, изопротеренол, лидокаин норэпинефрин, пропранолол, верапамил и плацебо. Изменений параметров временного анализа не отмечено, выявлено дозозависимое достоверное снижение параметров спектрально–временного картирования, которое имело хорошую воспроизводимость результатов. По данным Anderson и соавт. блокаторы кальциевых каналов удлиняли длительность фильтрованного сигнала QRS комплекса, особенно его конечной части. Эти изменения коррелировали с удлинением длительности кардиоцикла при индуцируемой ЖТ. Соталол оказывал различный эффект на параметры ЭКГ ВР: укорачивал усредненный QRS в группе, где индукция ЖТ угнеталась введением соталола и удлинялась при сохраненной индуцируемости ЖТ при программируемой стимуляции [55].
Таким образом, по данным немногочисленных исследований, используемые параметры ЭКГ ВР изменяются под влиянием ряда антиаритмических препаратов, однако возможность предсказания антиаритмического эффекта и эффективности по динамике их изменения пока представляется затруднительной. Видимо, для окончательного выяснения роли ЭКГ ВР в контроле лечения нарушений ритма сердца, необходимо дальнейшее совершенствование самих методов выявления ППЖ и проведение больших кооперативных исследований.