МЕДИЦИНСКИЕ КОМПЬЮТЕРНЫЕ СИСТЕМЫ

ВОСПРОИЗВОДИМОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНАЛИЗА ППЖ.

Одной из характеристик любого диагностического метода, определяющей его ценность, является воспроизводимость полученных при его использовании результатов. Какова же воспроизводимость методов анализа ППЖ и какие факторы влияют на нее? Интерес к изучению данной характеристики ЭКГ ВР диктуется также необходимостью использования этого метода для исследования эффекта антиаритмических медикаментозных и хирургических вмешательств на ППЖ. То есть, необходимо точно знать, изменения ППЖ происходят под воздействием этих вмешательств или в силу собственной вариабельности параметров ЭКГ ВР. Предполагается, что воспроизводимость метода ЭКГ ВР, в первую очередь, зависит от технической стороны метода, включающей позиции электродов, уровень регистрируемого шума, нестабильность триггера, устойчивое и корректное определение начала и конца комплекса QRS [32].

Визуальный анализ, использованный в ранних исследованиях, казалось сделал метод субъективным. Он зависел от выбранных критериев определения начала и конца QRS, от опыта исследователя. Однако изучение воспроизводимости параметров ППЖ в коротком и длинном промежутке времени, а также сравнение результатов полученных различными исследователями показало их высокую корреляцию. Dennis и др. [33] у 8 больных без пароксизмов ЖТ в анамнезе получили устойчивое отсутствие ППЖ, а у 11 из 12 больных с ЖТ — воспроизводимое наличие ППЖ. Однако у 3–х больных с положительным тестом на ППЖ отмечались выраженные изменения времени желудочковой активации (до 20 мс). Анализ результатов автоматизированных алгоритмов также показывает высокую воспроизводимость параметров временного анализа ЭКГ ВР. Borbola и др. [34] у 60 больных ИБС с артериальной гипертензией получили коэффициенты корреляции для TotQRSF и LAS40 r1=0.99 и r2=0.97 соответственно в недельном промежутке времени между обследованиями. Степень корреляции снижалась до r=0.96 и r=0.93 при увеличении уровня шума от <0.8 мкВ до 0.8 – 1.4 мкВ. Vatterott P. и соавт. [35] установили корреляцию вариабельности TotQRSF с вариацией уровня шума при последовательных регистрациях. Для получения воспроизводимых результатов уровень шума в повторных ЭКГ ВР должен быть одинаковым. Сходные данные, с рекомендацией обязательного учета уровня шума при сравнении получаемых результатов, приводит в своем сообщении Christiansen E и соавт. [36]. По данным авторов при обследовании 188 больных с 15-ти минутным интервалом с усреднением до уровня шума 0.2 мкВ при первой и 0.4 мкВ при второй записи установлено увеличение длительности фильтрованного сигнала на 12±14 мс, значений LAS40 на 10±10 мс и снижение RMS40 на 19±22 мкВ. Значения RMS40 варьируют значительно в течение нескольких дней до 13 мкВ (r=0.83). Отмечено ухудшение во времени корреляции RMS40 (через 2 часа r=0.92; через 24 часа r=0.68 и через 1 неделю r=0.64). Временные параметры ЭКГ ВР лучше воспроизводимы при низкочастотном фильтре 40 Гц по сравнению с 25 Гц [37].

Спектральные методы идентификации ППЖ отличаются более низкой воспроизводимостью. Во всех исследованиях значения воспроизводимости как диагностических заключений, так и числовых значений спектрально–временного картирования были хуже, чем временного анализа [38]. А метод спектрального анализа и спектрально–турбулентного анализа занимали промежуточное положение по изменчивости числовых значений [39].

Чем объяснить плохую воспроизводимость показателей спектральных методов и особенно спектрально–временного картирования? Можно предположить нескольких причин. Первая — это трудность корректного определения конца комплекса QRS, что часто представляет собой трудную задачу при автоматическом компьютерном анализе ЭКГ. Замечено, что небольшие сдвиги в локализации начального сегмента, вызывали изменения фактора нормальности от нормального к патологическому или наоборот. Вторая — отсутствие учета вклада прямых электрических составляющих ЭКГ при анализе определенных ее интервалов. Третья — возможное влияние уровня шума на показатели спектрального анализа и СВК, хотя изначально предполагалась меньшая зависимость этих методов от уровня шума. Данный вопрос требует отдельного изучения. Другим фактором, влияние которого невозможно проследить при усреднении последовательных кардиоциклов, является, возможно, неустойчивый характер сигнала ППЖ. Так, El–Sherif и др., используя низкошумовые электрокардиограммы, наблюдали варьирование низкоамплитудных потенциалов в конце комплекса QRS по типу блокады Венкебаха [40].

Воспроизводимость методов ЭКГ ВР при повторных исследованиях в коротком (5–10 минут) и длительном промежутке (7–10 дней) была проведена в наших исследованиях совместно с Б.Б.Куламбаевым и А.С.Сметневым. Для исследования воспроизводимости методов анализа ППЖ проводили повторные регистрации ЭКГ ВР у 53 человек (среди них 26 человек с желудочковыми аритмиями). На этот предмет были исследованы два метода анализа ППЖ: временной анализ (ВА) и спектрально– временное картирование (СВК) с вычислением фактора нормальности (ФН).

У 12 из 52 человек выявлены признаки ППЖ методом временного анализа. При повторной регистрации через 5–10 минут еще у одного больного появились признаки ППЖ, а у 2 пациентов, выявленные при первом обследовании ППЖ — не обнаружены. Другими словами, у 94% при повторном исследовании получены конкордатные результаты. Кроме воспроизводимости диагностических заключений, анализировалась динамика изменений абсолютных значений показателей, результаты которых представлены в таблице 3.

Таблица 3. Ближайшая воспроизводимость параметров временного анализа.

Показатель	Исходная регистрация	Повторная регистрация через 10 мин.	Р	Для всех обследованных	Р	Коэффициент корреляции Пирсона при уровне шума
						<0.5 n=23	>0.5 n=27
Tot QRS,мс	104±22	104±23	нд	0.99	0.0001	0.89	0.99
LAS40, мс	39±16	40±15	нд	0.95	0.0001	0.93	0.95
RMS40,мкВ	22±19	22±19	нд	0.96	0.0001	0.92	0.96
ФН
Отв.X, %	80±25	80±20	нд	0.74	0.0001	0.58	0.76
Отв.Y, %	84±20	81±18	нд	0.47	0.0005	0.54	0.44
Отв.Z, %	83±21	82±20	нд	0.78	0.0001	0.79	0.64
Модуль, %	87±17	86±19	нд	0.70	0.0001	0.76	0.72
Шум, мкВ	0.94	0.95	нд

Значимых изменений параметров ВА не отмечено. Коэффициенты корреляции Пирсона были высоко достоверны для всех параметров. Для анализа уровня шума на воспроизводимость методов проводили анализ раздельно для уровня шума <0.5 мкВ и >0.5 мкВ. При этом отмечалась тенденция к ухудшению воспроизводимости при уровне шума 0.5–1.0 мкВ. На исходной ЭКГ ВР при СВК (фактор нормальности) у 8 больных имелись признаки ППЖ. Через 10 минут у 3–х из них значения ФН повысились (нормализовались) и у 2–х появились признаки ППЖ. Анализ количественных значений ФН по отведениям показал значительную их вариацию. Коэффициенты корреляции ФН в отведениях X, Z и модуль в двух последовательных исследованиях были примерно одинаковыми (r=0.74; 0.78; 0,70 соответственно). Наиболее низкая воспроизводимость ФН отмечена в отведении Y. Результаты анализа отдаленной воспроизводимости (табл. 4) также не выявили значимых различий между средними значениями повторных исследований и наличие высоких коэффициентов корреляции (r=0.88–0.95, P<0.0001).

Табл.4. Анализ отдаленной воспроизводимости показателей ЭКГ ВР.

Показатель	Первая регистрация	Повторная регистрация (через неделю)	Р	Коэффициент корреляции Пирсона	Р
Tot QRS,мс	95±18	89±15	нд	0.88	0.0002
LAS40,мс	43±25	42±22	нд	0.95	0.0003
RMS40,мс	24±29	21±23	нд	0.95	0.0001
ФН
Отв.X, %	80±29	84±20	нд	0.57	0.03
Отв.Y, %	77±20	72±16	нд	0.63	0.01
Отв.Z, %	80±20	86±14	нд	0.42	нд
Модуль, %	86±25	89±11	нд	0.72	0.004

Следует упомянуть, что алгоритм определения окончания комплекса QRS предполагает 2–х кратное превышение амплитуды “полезного” ЭКГ–сигнала над уровнем шума в сегменте S–T. В связи с этим очевидно, что небольшое изменение уровня шума при повторной регистрации могло привести к сдвигу конца QRS в ту или иную сторону и, соответственно, к вариациям параметров ЭКГ ВР. Однако не всегда колебания уровня шума объясняли плохую воспроизводимость. Как показало исследование воспроизводимости данных временного анализа и ФН у больных с желудочковыми аритмиями и ППЖ (+) и без признаков ППЖ (–) средний коэффициент корреляции параметров ВА при повторной регистрации в группе с наличием ППЖ имел значение r=0.90, в группе без ППЖ — 0.98 (P<0.01) (табл. 5).

Табл. 5. Воспроизводимость данных временного анализа и ФН в группах больных с и без признаков ППЖ