В настоящее время доказано, что, несмотря на достаточно высокую чувствительность и специфичность, предсказывающая ценность положительного результата определения ППЖ остается небольшой (10-29%). Гораздо выше (96-99%) предсказывающая ценность отрицательного результата, что позволяет определять группу больных с невысоким риском желудочковых аритмий, а так же больных, у которых ЖТ является маловероятной причиной синкопальных состояний. Это позволяет использовать ЭКГ ВР в качестве скринингового теста для выявления больных, которые нуждаются в проведении ЭФИ. Наличие ППЖ может с высокой степенью точности предсказывать индукцию ЖТ при электрофизиологическом исследовании. Отсутствие отклонений анализируемых параметров ЭКГ ВР, особенно в сочетании с нормальной ФВ левого желудочка, имеет высокую предсказывающую ценность отрицательного результата, поэтому в проведении ЭФИ у таких больных нет необходимости. В проводимых на протяжении ряда лет исследований, нами были изучены показатели временного анализа ЭКГ ВР у больных с различными формами ИБС: стабильной и нестабильной стенокардией, в динамике острого периода инфаркта миокарда и в отдаленном постинфарктном периоде, с и без угрожающих жизни аритмий, а также у больных с другими видами кардиальной патологии.
Сравнение результатов ЭКГ ВР у больных стабильной и нестабильной стенокардией показало, что ППЖ чаще регистрируются у больных с нестабильной стенокардией. Стабилизация состояния у таких больных сопровождается улучшением показателей временного анализа и исчезновением признаков ППЖ у 20-25% больных. Результаты исследования параметров использующихся для оценки наличия ППЖ в группах больных со стенокардией и инфарктом миокарда, полученных в наших исследованиях, представлены в таблице 6.
Таблица 6. Параметры временного анализа и фракции выброса у больных с различными формами ишемической болезни сердца
| Группа | Показатель | ||||
| Tot QRS, мс | LAS40, мс | RMS40, мкВ | EF, % | ППЖ, % | |
| Стенокардия II-IY ФК | 90+5 | 25+6 | 42+10 | 48+8 | 41/6 (15%) |
| Стенокардия I-III ФК + гиперт. болезнь II-III ст. | 100+10 | 28+9 | 35+10 | 59+6 | 54/4 (7%) |
| ИБС: Острый ИМ | |||||
| передний | 101+9 | 30+7 | 30+9 | 47+7 | 30/10 (34%) |
| задний | 98+11 | 34+8 | 22+6* | 48+6 | 35/10 (30%) |
| комбинирован. | 106+10* | 40+8 | 22+5* | 43+6 | 22/8 (35%) |
| Контрольная | 84+5 | 23+6 | 46+10 | 60+7 | 70/4 (5%) |
Примечание: * - достоверность различий по сравнению с контрольной группой (р<0.05).
Как следует из приведенных данных, наибольшие изменения выявлены у больных с комбинированным ИМ. Средние значения Tot QRSF составили в данной группе 106+10 мс, RMS40 - 22+5 мкВ (P<0.05). Достоверное снижение RMS40 отмечено и в группе с задним ИМ (22+6 мкВ). Приведенные данные согласуются с имеющимися в литературе, согласно которым ППЖ чаще встречаются при нижней локализации ИМ, чем при передней. Это связано с неравномерностью возбуждения желудочков: в нижнебазальных отделах электрическое возбуждение заканчивается последним, что облегчает регистрацию ППЖ. Передняя стенка активируется раньше, чем остальные отделы миокарда, поэтому ППЖ, в случае их наличия в этих регионах, могут не выходить за пределы QRS комплекса, так как находятся внутри комплекса QRS (до его окончания) и скрыты фронтом хода волны возбуждения в других отделах миокарда.
Анализ ППЖ в динамике острого ИМ показал, что в целом среди всех больных в 1–й день признаки ППЖ отмечены у 20% пациентов, на 8–10 сутки — у 35% и на 20–25 сутки — у 27% больных. Полученные нами данные согласуются с имеющимися в литературе, в которых исследователи продемонстрировали увеличение частоты ППЖ в первые 2–3 недели ИМ, что связано, вероятно, с формированием морфологических изменений в миокарде. Очевидно поэтому истинное прогностическое значение ППЖ может быть оценено только в более позднем периоде ИМ. Нами отмечена значительная вариабельность признаков ППЖ в течение госпитального периода обследования. Существенных различий частоты регистрации ППЖ в зависимости от локализации ИМ в нашем исследовании не выявлено, которые составляли от 30 до 35%. Исследование параметров временного анализа ЭКГ ВР в отдельно взятых отведениях выявило только изменение временных параметров в отведениях X и Y при комбинированном поражении передней и задней стенок левого желудочка.
Проведено сопоставление наличия ППЖ с различными вариантами клинического течения ИМ. Установлено, что из 87 больных ОИМ левожелудочковая недостаточность наблюдалась у 13 человек (15%). Из них у 11 человек (85%) выявлены признаки ППЖ. Рецидивирующий болевой синдром и/или рецидивирующее течение ИМ отмечено у 21 больного (24%), неустойчивая ЖТ зарегистрирована в 2 случаях.
В другой серии исследований нами сравнивались результаты параметров ЭКГ ВР у больных с ишемической болезнью сердца с постфарктным кардиосклерозом без ЖТ (1–я группа) и с ЖТ (2–я группа), с ФЖ (3–я группа), а также идиопатической формой ЖТ (4–я группа) (табл. 7).
Табл.7 Параметры ЭКГ ВР у больных с ЖТ/ФЖ в группах обследованных больных.
| Группы ППЖ больных | TotQRS мс | TotQRSF мс | LAS40 мс | RMS40 мкВ | TotRMSQRS мкВ | % |
| 4-я группа | 106±20 | 107±21 | 47±22 | 19±14 | 42±22 | 9 (43%) |
| 3-я группа | 106±20 | 125±21 | 48±13 | 14±4 | 41±18 | 5 (50%) |
| 2-я группа | 105±26 | 123±25 | 46±19 | 14±9 | 41±19 | 8 (33%) |
| 1-я группа | 107±17 | 100±19 | 36±4 | 26±24 | 50±43 | 16 (74%) |
| Контрольная | 92±7 | 96±9 | 27±9 | 37±22 | 86±60 | 4 (9%) |
| Р 1–2 | нд | <0.007 | <0.045 | <0.03 | нд | |
| P 2–контр. | нд | <0.0005 | <0.0004 | <0.0002 | <0.001 | |
| P 1–контр. | нд | <0.02 | <0.001 | нд | <0.01 | |
| р 4–контр. | нд | <0.0005 | <0.0005 | <0.002 | <0.01 | |
| p 2-3 | нд | нд | нд | нд | нд |
Из представленных в таблице данных видно, что значения TotRMSQRS были наиболее низкими в группе с ЖТ. В целом для группы больных с ЖТ было характерно удлинение продолжительности общего времени активации миокарда желудочков и снижение амплитуды комплекса QRS. Частота выявления параметров ППЖ в группе с ЖТ составила: по значению TotQRSF — 67%, LAS40 — 64%, RMS40 — 78%, а для группы с ФЖ соответственно 50%, 58% и 57%. Достоверных различий по значениям ФН между группами больных с передней и нижней локализацией не выявлено. В группе с идиопатической формой ЖТ выявлена тенденция к снижению значений ФН по сравнению с группой здоровых лиц, в отведении Х статистически значимые различия. Анализ полученных средних значений фактора нормальности в обследованных группах больных с постинфарктным кардиосклерозом и ЖТ (1–я группа), а также без ЖТ (2–я группа) (ФН 30% хотя бы в одном из отведений) показал, что ФН во 2–й группе во всех отведениях был ниже, но различия были статистически достоверны только в отведениях X и Z (Табл. 8).
Табл.8 Показатели ФН в группах больных постинфарктным кардиосклерозом с ЖТ (1–я) и без ЖТ (2–я)
| Отв. Х | Отв. Y | Отв. Z | Модуль | ППЖ | |
| 1-я группа | 89±17 | 83±23 | 86±19 | 85±20 | 8% |
| 2-я группа | 73±22*# | 73±21 | 69±27*# | 81±19 | 35% |
| Контрольная | 89±16 | 81±21 | 81±21 | 85±14 | 7% |
Примечание: * — достоверность различий между 1–й и 2–й группой (P<0.001), # — то же между контрольной и 2–й группой (P<0.001)
С целью проверки полученных ранее результатов на большей выборке больных в последующей работе, выполненной совместно с Н.П.Потаповой, нами изучены показатели временного и спектрального анализа ЭКГ ВР в группе больных с ЖТ и ФЖ на фоне постинфарктного кардиосклероза (табл. 9).
Табл. 9 Результаты временного анализа у больных с ЖТ и ФЖ
| Группы | Tot QRS, мс | LAS40, мс | RMS40, мкВ | LVP, % |
| Желудочковая тахикардия (n=52) | 124.5±21.2 | 47.8±12.5 | 13.5±3.1 | 72 |
| Фибрилляция желудочков (n=12) | 121.2±19.4 | 43.3±6.7 | 17.9±2.8 | 58 |
| P | >0.05 | >0.05 | >0.05 |
Как видно из представленных данных временного анализа, частота выявления ППЖ совпадает с полученными ранее результатами (табл. 7), достоверных различий абсолютных значений анализируемых показателей ЭКГ ВР у больных в представленной выборке нами не выявлено. Вместе с тем ППЖ в группе с ЖТ обнаруживаются чаще по сравнению с группой с ФЖ, что согласуется с имеющимися в литературе данными. В группе больных с постинфарктным кардиосклерозом выделены 23 пациента с аневризмой левого желудочка. Средние значения фракции выброса по данным коронаровентрикулографии составили 45,1±2,32%, по данным ЭХО КГ ФВ составляла 29,4±2,03, средние значения КСР И КДР — 4,90±0,31 и 6.3±0.30 см соответственно. В данной группе ППЖ зарегистрированы у 71% больных при использовании метода Симсона и у 43% по данным фактора нормальности. Эпизоды ЖТ отмечены 9 больных. Диагностическая ценность двух методов анализа и их сочетанного применения для больных с устойчивой ЖТ на фоне постинфарктного кардиосклероза и идиопатической формой ЖТ представлена в табл. 10.
Табл. 10 Показатели диагностической ценности ППЖ у больных с идиопатической ЖТ и на фоне постинфарктного кардиосклероза
| ВА,% | CВК, % | ВА и СВК, % | ||||
| Ж е л у д о ч к о в ы е т а х и к а р д и и | ||||||
| Постинф. | Идиоп. | Постинф. | Идиоп. | Постинф. | Идиоп. | |
| Чувствительность | 74 | 43 | 35 | 33 | 87 | 57 |
| Специфичность | 67 | 93 | 92 | 93 | 67 | 91 |
| Положительная предсказывающая ценность | 68 | 75 | 80 | 73 | 71 | 75 |
| Отрицательная предсказывающая ценность | 73 | 78 | 59 | 72 | 84 | 84 |
| Общая предсказывающая ценность | 70 | 77 | 64 | 72 | 77 | 80 |