В литературе нет работ, посвященных исследованию показателей ЭКГ ВР у больных с мерцательной аритмией и сопутствующим синдромом слабости синусового узла. Lier и соавт. [] при проведении электрофизиологического исследования выявили у пациентов с мерцательной аритмией частое ее сочетание с синдромом слабости синусового узла. Эти авторы выдвинули концепцию о наличии у пациентов с мерцательной аритмией болезни предсердного проведения (наиболее глубокое и специфичное поражение предсердий) с возможным вовлечением в процесс поражения синоатриальной зоны, а также поражением проводящей системы желудочков. Tanigawa и соавт. [], проанализировав электрограммы, полученные при проведении эндокардиального картирования у пациентов с пароксизмальной формой мерцания предсердий и сопутствующим синдромом слабости синусового узла, обнаружили, что электрограммы правого предсердия у них были более продолжительными и фрагментированными по сравнению с таковыми у пациентов с мерцанием предсердий без синдрома слабости синусового узла. Таким образом, можно предположить, что при сочетании пароксизмальной формы мерцания предсердий с синдромом слабости синусового узла изменения в показателях ЭКГ ВР будут более выраженными, чем при одном мерцании предсердий. Вопрос, зависят ли показатели ЭКГ ВР у больных с пароксизмальной формой мерцания предсердий от наличия структурного заболевания сердца, остается открытым. Показана более высокая чувствительность и специфичность ППП у больных с пароксизмальной мерцательной аритмией при наличии ишемической болезни сердца, чем у больных с идиопатической формой мерцательной аритмии [/a<]. Fukunami и соавт. [] нашли, что независимо от органического заболевания сердца у пациентов с мерцанием предсердий имелись явные изменения показателей ЭКГ ВР.
В 1993 году Villani и соавт. [] опубликовали результаты работы, целью которой было изучение возможности применения новой диагностической методики анализа усредненного сигнала волны Р, используя чрезпищеводную запись сигнала. Эти авторы показали более высокую чувствительность, специфичность и предсказующую ценности данной модификации по ряду показателей. Так, продолжительность FiP в группе пациентов с мерцанием предсердий была больше (126,6±12,4 ms), чем в контрольной группе (96,8±12,5 мs), p<0.001, а амплитудные показатели — меньше ( соответственно RMS Last 10, 20, 30 мs 4,8±2.1 против 9.2±2,7 p<0.005; 6,9±2,3 против 15,7±7,3 p<0.005; 12,1±5,1 против 25,3±11,5 p<0.005 ). Чувствительность, специфичность, предсказующуя ценность составили: для показателя продолжительности FiP — 85, 100, 100%; RMS Last 10мs — 93, 80, 90%; RMS Last 20 мs — 84, 90, 96%; RMS Last 30мs — 72, 90, 72%, соответственно. Интересные результаты представлены в работе Nishida и соавт. Авторы показали высокую предсказующую ценность ЭКГ ВР в оценке риска возобновления пароксизмов мерцательной аритмии [].
Несомненно, наиболее практически ценными представляются прогностические исследования, позволяющие оценить риск возникновения мерцательной аритмии или риск перехода пароксизмальной формы мерцания предсердий в постоянную форму. Abe и соавт. [] проводилось наблюдение 71 пациента с пароксизмальной формой мерцания предсердий. Было показано, что у 10 из них за период 22±13 месяцев установилась постоянная форма мерцания предсердий, а у 61 пациента за период 31±18 месяц изменений не произошло. По мнению авторов, такие критерии ЭКГ ВР, как продолжительность FiP>145 мs и RMS 30 мs < 3uV позволяют прогнозировать риск перехода мерцательной аритмии в хроническую форму c чувствительностью 75% и специфичностью 93,7%. Весьма важно определение электрической нестабильности предсердий при гипертрофической кардиомиопатии. Развитие мерцания предсердий у этой категории больных является неблагоприятным фактором и в ряде случаев требует проведения срочных вмешательств. Сecchi и соавт. [] наблюдали пациентов с гипертрофической кардиомиопатией в течение 10±5 лет. Проведя многофакторный анализ, исследователи пришли к заключению, что только значение продолжительности FiP (а сравнивались показатели размера левого предсердия, толщины стенки левого желудочка, функциональный класс) является независимой величиной, связанной с риском возникновения мерцания предсердий. Группа авторов провела работу по определению прогностической важности ЭКГ ВР в предсказании возникновения мерцания предсердий у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда []. Обследовано 118 человек, которые наблюдались в течение 32±14 месяцев. Из них у 62 (52%) имели признаки ППП (продолжительность FiP>120 мs и RMS Last 20 мs < 3,5 мкВ). Группы больных с ППП и без них были сопоставимы по возрасту, размеру левого предсердия, фракции выброса левого желудочка, количеству предсердных экстрасистол. Частота возникновения мерцания предсердий была значительно выше в 1–й группе, чем во 2–й, и составила 13% (8/62) против 0% (0/56).
Большое практическое значение имеют работы по изучению применения ЭКГ ВР в прогнозировании развития мерцания предсердий у пациентов после хирургических вмешательств на сердце (Steinbrg Klein 61 62). Пароксизмальная форма мерцания предсердий — наиболее распространенная форма аритмий после аортокоронарного шунтирования, встречается в 10–40% случаев [63]. Несмотря на то, что при этой аритмии редко причиняет серьезные, опасные для жизни осложнения, она может вызвать гемодинамические расстройства, системную тромбоэмболию, удлиняет госпитальный период. Klein и соавт. [] отмечают, что показатель FiP>155 мсек. позволяет идентифицировать пациентов, подверженных мерцательной аритмии в послеоперационном периоде после проведения аортокоронарного шунтирования с чувствительностью 69%, специфичностью 79%, положительной предсказующей ценностью 65% и отрицательной предсказующей ценностью 82%. В целом большая часть исследователей придерживается точки зрения согласно которой метод ЭКГ ВР эффективен в идентификации пациентов с пароксизмальной формой мерцания предсердий. В отношении предрасположенности к развитию трепетания предсердий с помощью метода временного анализа ЭКГ ВР K.Gatzoylis и соавт. [], проанализировав временные и амплитудные характеристики ЭКГ ВР, получили отрицательный результат.
Turitto и соавт. [] провели сопоставление показателей ЭКГ ВР и ЭХО КГ у пациентов с пароксизмальной формой мерцания и трепетания предсердий. Продолжительность FiP была увеличена как у тех, так и у других (150±11 и 147±26 мсек. соответственно). Была установлена достоверная корреляция между продолжительностью FiP и объемом левого предсердия. Исследователи считают, что с помощью временного показателя FiP невозможно определить, имеется ли у пациента мерцание или трепетание предсердий. Продолжительность FiP отражает лишь увеличенный объем левого предсердия. Амплитуда и продолжительность потенциалов области замедленного проведения в нижне–задней стенке правого предсердия — потенциального электрофизиологического субстрата развития трепетания предсердий — недостаточно большие для того, чтобы вызвать удлинение FiP. По совокупности показателей увеличенной продолжительности FiP и увеличенного объема правого предсердия можно предсказать развитие трепетания предсердий. Поздние потенциалы предсердий чаще выявляются у пациентов с пароксизмальной формой мерцания предсердий, чем у пациентов с предсердной тахикардией, развивающейся по механизму ре–ентри []. Kontoyannis et al [] провели исследование ЭКГ ВР с синхронизацией и накоплением по Р волне у трех групп больных: 1) здоровые (30 чел.); 2) с пароксизмальной формой мерцания предсердий (38 чел.); 3) с пароксизмальной предсердной тахикардией (29 чел.). ППП (продолжительность FiP 120 мs и RMS Last 20 мs 3,5 uV) были выявлены у 3/30 чел. в 1 гр., у 32/38 чел. во 2 гр., у 23/29 чел. в 3 гр. Специфичность и чувствительность составили: для 2 гр. 90% и 84% соответственно, для 3 гр. 90% и 79% соответственно. Предполагается, что замедленная фрагментированная активность при пароксизмальной предсердной тахикардии недостаточна (по количеству) для того, чтобы быть зарегистрированной с поверхности тела в сравнении с субстратом аритмии при мерцании предсердий.
Получивший наибольшее распространение временной анализ усредненных данных при анализе зубца Р имеет ряд недостатков, главным из которых является то, что полезный низкоамплитудный сигнал замедленного, фрагментированного проведения может “скрываться” в глубине волны Р. Применение спектрального анализа, спектрально–временного картирования позволяет решить эти проблемы и открывает более широкие перспективы получения ценной диагностической информации [].
Несмотря на то, что метод ЭКГ ВР, в частности для изучения поздних потенциалов предсердий, пока не нашел широкого применения в практической кардиологии вследствие технического несовершенства и отсутствия единых методических подходов необходимость дальнейших исследований в этом направлении для оценки их значимости у кардиологических больных не вызывает сомнения.