Наиболее признанными причинами возникновения пролапса митрального клапана являются:
Подтверждением теории врожденных микроаномалий митрального клапана является высокая частота обнаружения нарушенного распределения сухожильных хорд к митральным створкам, аномальных хорд в левом желудочке (Bolognesi R. et al 1990). Нами проведено изучение малых аномалий развития сердечных структур у детей с синдромом ПМК. Характеристика аномалий и их частота представлены в таблице 2.
Таблица 2. Характеристика малых аномалий развития при пролапсе митрального клапана
| Вариант малой аномалии | % |
| Увеличение Евстахиевой заслонки | 24.3 |
| Открытое овальное окно | 4.6 |
| Пролабирующие гребенчатые мышцы правого предсердия | 8.4 |
| Смещение септальной створки трехстворчатого клапана в полость правого желудочка в пределах 7 мм | 30.1 |
| Дилатация правого атриовентрикулярного отверстия | 11.7 |
| Дилатация ствола легочной артерии | 31.8 |
| Дилатация аорты на уровне синусов Вальсальвы | 41.4 |
| Диагональная трабекула в левом желудочке | 21.8 |
| Дилатация коронарного синуса | 7.9 |
| Эктопическое крепление хорд передней створки митрального клапана | 10.5 |
| Неправильное распределение хорд передней створки митрального клапана | 40.2 |
Указанные аномалии встречались и в контрольной группе здоровых детей без синдрома пролабирования митрального клапана. Однако, такие микроаномалии как дилатация правого атриовентрикулярного отверстия, ствола легочной артерии, синусов Вальсальвы и неправильное распределение хорд передней митральной створки наблюдались при ПМК достоверно чаще, чем в контроле.
Большинство из перечисленных микроаномалий имеют отношение к соединительнотканным структурам сердца. Одни микроаномалии, например нарушенное распределение хорд, могут иметь непосредственное отношение к синдрому ПМК, являясь причинным фактором. Другие аномалии, например дилатация магистральных сосудов, коронарного синуса и др., отражают неполноценность соеди-нительнотканных структур.
Врожденные микроаномалии сердца по нашим данным достоверно чаще возникали у детей с ПМК, матери которых во время беременности работали на химических производствах (сероводород, сероуглерод). Пролапс митрального клапана встречается значительно чаще у детей, родившихся и проживающих в экологически неблагоприятных зонах (Аральский регион, Усть-Каменогорск). В эру экологического неблагополучия данный факт имеет огромное значение в понимании и происхождении дизэмбриогенеза сердца и его соединительнотканных элементов.
Некоторые врожденные аномалии приводят к пролапсу митральных створок, сопровождающемуся митральной регургитацией. Например, тяжелый пролапс митрального клапана, c голосистолическим шумом и митральной регургитацией наблюдается при отсутствии комиссуральных сухожильных нитей митрального клапана. Данная аномалия выявляется при двухмерной допплерэхокардиографии и встречается в 0,25% по данным аутопсии (Ohkawa S. с соавт.,1994). Врожденная митральная недостаточность с большим пролапсом наблюдается при аннулярной эктазии.
Согласно второй теории дефект развития соединительной ткани створок митрального клапана связан с миксоматозной трансформацией. Причины возникновения миксоматозной трансформации неясны. Ряд авторов рассматривают миксоматоз как приобретенный процесс. Известно, что миксоматозная строма представлена в незначительном количестве в створках интактных клапанов. Локальное или диффузное распространение ее обнаруживается при различных поражениях клапана, например, ревматическом заболевании сердца, врожденной митральной недостаточности, инфекционном эндокардите. В связи с этим миксоматозную трансформацию связывают с неспецифической реакцией соединительнотканных структур клапана на какой-либо патологический процесс.
Сторонники другой "эмбриональной" гипотезы рассматривают миксоматоз как результат незавершенной дифференцировки тканей клапана, когда на ранней эмбриональной стадии ослабевает влияние факторов, стимулирующих его развитие. Однако, данная теория не подтверждается данными эпидемиологических исследований частоты пролапса в процессе онтогенетического развития. Согласно данной теории ПМК должен встречаться чаще у детей раннего возраста, что не подтверждается популяционными исследованиями.
Некоторые авторы считают миксоматоз наследственно детерминированным. В подтверждение этого взгляда приводится тот факт, что толщина зоны спонгиоза в митральных створках (основная структура, продуцирующая мукополисахариды) регулируется генотипом. Утолщение зоны спонгиоза (свыше 60% от общей толщины створки) предрасполагает к синдрому ПМК. Наличие blanc-B локусов поверхностных антигенов лимфоцитов (HLA-антигенов) ассоциируется с повышением вероятности миксоматозной дегенерации створок митрального клапана в 50 раз. Особенности архитектуры кожных капилляров (по данным капилляроскопии и лазер-допплеровской флоуметрии) у больных с первичным пролапсом митрального клапана аналогичны таковым при наследственных заболеваниях соединительной ткани (болезни Марфана) (Martinez R. с соавт., 1992). Это позволило авторам полагать, что между первичным пролапсом митрального клапана и болезнью Марфана имеет место фенотипический континуум, а сам синдром ПМК по сути является фрустной (неполной) формой наследственной болезни соединительной ткани (Tayel S., с соавт.,1991). По нашим данным семейный характер ПМК подтвердился в 20% случаев, при этом он, как правило, наблюдался у матерей пробанда. В 1/3 семейных случаев у родственников пробанда можно проследить признаки, характерные для неполноценности соединительной ткани: варикозное расширение вен, воронкообразная деформация грудной клетки, сколиозы, грыжи.
Наряду с клапанными теориями синдрома ПМК существует "миокардиальная" теория, основанная на том, что у больных с пролабированием створок обнаруживают при ангиографических исследованиях изменения левожелудочковой контракции и релаксации следующих типов:
Многие авторы основное значение в этиопатогенезе пролапса митрального клапана придают нарушению обмена микроэлементов. Дефицит магния рассматривается как основной этиопатогенетический фактор, приводящий к пролабированию клапана (Durlach J. с соавт.,1992).
Некоторые авторы рассматривают возникновение пролапса митрального клапана в связи с нарушением клапанной иннервации, возникающей при различных вегетативных и психоэмоциональных нарушениях. Установлена тесная взаимосвязь между пролапсом митрального клапана и паническими расстройствами (Moreau D. с соавт.,1992), нервной анорексией (Alvin P. с соавт., 1993). Однако, этиопатогенез пролабирования створок в связи с нарушенной клапанной иннервацией более сложен. Так, при нервной анорексии наряду с иннервационными аномалиями определяется нарушение обмена веществ и микроэлементов, главным образом гиопонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия, гипофосфатемия, гипогликемия и гиперазотемия (Alvin P. с соавт.,1993).
В последние годы появилось большое число публикаций о высокой частоте ПМК у больных с минорными аномалиями коронарных артерий, например, общее отхождение коронарных артерий от правого синуса Вальсальвы (Scialdone A .с соавт.,1994). По данным аутопсий, врожденные аномалии коронарных артерий обнаруживаются в 0,61% случаев и в 30% сопровождаются пролапсом митрального клапана (Topaz O., с соавт.,1992). Синдром ПМК наиболее часто обнаруживается при аномальном отхождении правой коронарной артерии от левого или безкоронарного аортального синуса. Вероятно, минорные аномалии коронарных артерий обуславливают локальные дискинезии левожелудочковых сегментов, преимущественно в области папиллярных мышц, что приводит к их дисфункции и пролабированию клапана.
Возникновение вторичного пролапса митрального клапа-на связывают с наследственной патологией соединительной ткани (синдром Марфана, Элерса-Данлоса, эластической псевдоксантомы и др.), клапанно-желудочковой диспропорцией, нейроэндокринными аномалиями (гипертиреоз).
При наследственной патологии соединительной ткани имеет место генетически детерминированный дефект синтеза коллагеновых и эластических структур, отложение в строме клапана гликозоаминогликанов.
Многие авторы связывают возникновение вторичного ПМК с клапанно-желудочковой диспропорцией, когда митральный клапан является слишком большим для желудочка или желудочек - слишком маленьким для клапана. Данная причина обуславливает возникновение ПМК при большинстве врожденных пороков сердца, сопровождающихся "недогрузкой" левых отделов сердца: аномалия Эбштейна, атриовентрикулярная коммуникация, дефект межпредсердной перегородки, аномальный дренаж легочных вен и др.
Таким образом, первичный пролапс митрального клапана является полиэтиологическим заболеванием, в генезе его имеют большое значение как генетические так и внешнесредоваые факторы. Каждая из приведенных гипотез возникновения пролапса митрального клапана находит подтверждение в клинике, что и обуславливает фенотипический полиморфизм синдрома. Результаты комплексного обследования детей с первичным ПМК позволяют считать, что в возникновении пролабирования створок у этих детей имеет значение одновременно несколько факторов, основными из которых являются: неполноценность соединительнотканных структур клапана, минорные аномалии клапанного аппарата, психо- вегетативная дисфункция, способствующая гемодинамической дизрегуляции.