б. Показания к хирургическому лечению

Патогенез вертебрально- базилярной недостаточности при окклюзирующих поражениях позвоночных артерий и позвоночно-подключичного обкрадывания большинством исследователей наиболее часто связывается с гемодинамическими факторами. Окклюзия одной из позвоночных артерий, приводящая к недостаточности кровотока в основной артерии, а также уже упомянутое позвоночно- подключичное обкрадывание являются типичными моделями развития гемодинамических нарушений.

Стеноз, извитость, экстравазальная компрессия позвоночной артерии

Патогенез развития ишемии в ВББ подробно описан в классических работах Н.В.Верещагина, в том числе и при одностороннем стенозе или извитости ПА. В последние годы все чаще в литературе обсуждается возможность артерио - артериальной эмболии из устья стенозированной позвоночной артерии. Ряд авторов считает, что эмболии являются причиной вертебрально- базилярной ишемии не менее чем у 30% больных с поражением ПА. В качестве доказательств эмболического генеза ишемии приводятся данные дуплексного сканирования , выявляющего фиброзные бляшки в устье позвоночных артерий, в части случаев с внутрибляшечными геморрагиями. Кардиогенная эмболия, эмболия из восходящей аорты также могут причиной ишемии ствола мозга. Стенозы основной артерии - редкая патология, но эмболический генез нарушений мозгового кровообращения в стволе мозга при этой патологии не вызывает сомнений. Доказательством эмболического генеза при патологии ПА служат также данные магнитно-резонасной томографии (МРТ), выявляющие единичные очаги инфаркта, характерные для эмболии. Эмболия приводит к инсультам, отличающимся тяжелым инвалидизирующим течением, поэтому оперативное лечение этой группе больных не показано.

Почти всегда развитие гемодинамической ВБН может быть следствием суммирования нескольких причин, при этом органическое поражение ПА (стеноз, экстравазальная компрессия, извитость) может сочетаться с другими (шейный остеохондроз и другие вертеброгенные поражения, артериальная гипертензия, клинически манифестирующая синдромом ВБН, внутричерепная гипертензия), поэтому далеко не всегда существует возможность вычленить клинические проявления, зависящие от поражения непосредственно позвоночных артерий. Именно поэтому установление показаний к хирургическому лечению при патологии позвоночных артерий - трудная задача.

Собственно и сама диагностика поражения позвоночных артерий - достаточно сложная проблема. До появления и развития дуплексного сканирования точность диагностики методом ультразвуковой допплерографии была относительно невысокой и составляла около 70%, при этом, что важно отметить, несовпадение диагнозов было преимущественно за счет гиподиагностики. Кроме того, дифференцировать стеноз, экстравазальную компрессию и извитость не представлялось возможным. В настоящее время, в результате применения дуплексного сканирования точность определения патологии позвоночных артерий значительно возросла и составляет 93%. В тех же случаях, когда метод дуплексного сканирования недоступен, основным методом диагностики становится ангиография. Однако ангиография позвоночных артерий показана при соблюдении двух условий:

Второе из приведенных условий является главным, так как данные ангиографии, в сущности, ничего не меняют в отношении тактики

медикаментозного лечения, а риск ангиографии хоть и небольшой в настоящее время, но все же существует.

Таким образом, в формировании показаний к хирургическому лечению стеноза, извитости или экстравазальной компрессии основную роль играет клиническое течение ВБН. Естественное течение ВБН при извитости, экстравазальной компрессии или стенозе позвоночных артерий редко приводит к развитию инсульта, поэтому цель хирургического лечения при патологии ПА - достижение клинической эффективности. Следовательно, показания к хирургическому лечению ПА зависят от решения трех задач.

Во-первых, необходима тщательная диагностика поражения ПА методом ультразвуковой допплерографии, обязательно подтвержденная с помощью дуплексного сканирования или ангиографии, во-вторых, очень важно точно определиться в том, что именно патология ПА является основной причиной клинической манифестации или, по крайней мере, играет самую существенную роль, и, в-третьих, что ВБН в течение полугода резистентна к медикаментозной комплексной терапии. При выявлении поражения ПА, но при отсутствии клинических проявлений, хирургическое лечение не показано.

Реконструктивные операции на позвоночных артериях разнообразны в зависимости от вида патологии и состояния подключичных артерий. На рисунках приведены некоторые виды хирургических вмешательств на ПА. Цель этих операций состоит в устранении препятствия кровотоку в ПА - выпрямление (при извитости) (рис. 67), удаление атеросклеротической бляшки при стенозе (ЭАЭ)(рис. 68), имплантация позвоночной артерии в ОСА (рис. 69) и др..


A


B

Рис.67. Схемы операций: а- устранение извитости по типу "пасть
кобры"; б- ликвидация перегиба ПА путем тракции ПКА.

Рис.68. Схема операции трансподключичной эндартерэктомии из правой ПА.


A


B

Рис.69. Схема операции (а) и послеоперационная ангиограмма (б)
имплантации левой ПА в левую ОСА.

Окклюзия позвоночной артерии

Окклюзия позвоночной артерии вызывает серьезные гемодинамическое нарушения в вертебрально- базилярном бассейне, с большой частотой приводящие к инсульту. Диагностика окклюзии позвоночной артерии с помощью ультразвуковой допплерографии более точная, чем при стенозе ПА, но все же не достигает 80%. При дуплексном сканировании она более уверенная и составляет более 90%. Хирургическое лечение окклюзии ПА является сложной и к настоящему времени не до конца решенной задачей. Окклюзия ПА в устье не подлежит реконструкции и чаще всего сопровождается поражением ее в костном канале. Поэтому при экстракраниальной окклюзии ПА решающим в определении показаний к хирургической реконструкции является состояние III порции ПА. При ее проходимости возможно проведение артерио- артериального или аутовенозного шунтирования между НСА и ПА (рис. 70).


A


B

Рис. 70. Схема операции (а) и послеоперационная ангиограмма (б) сонно-
дистальнопозвоночного шунтирования (стрелка на ангиограмме -
окципито-дистальнопозвоночный анастомоз).

Какую роль может сыграть в определении состояния III порции ПА ультразвуковая допплерография ? При диагностике окклюзии ПА (отсутствие кровотока) по данным УЗДГ можно с высокой степенью точности утверждать, что состояние III порции ПА неудовлетворительное и реконструкция не показана. С другой стороны, при наличии кровотока в ПА, но при окклюзии ПА в проксимальном сегменте (ошибки подобного рода нередки при вертебральной допплерографии) по данным ангиографии также уверенно можно говорить о проходимости III порции ПА. Таким образом, при сочетанной оценке данных ангиографии и УЗДГ при окклюзии ПА можно выяснить чрезвычайно важный вопрос о наличии дистального русла ПА, что имеет принципиальное значение для показаний к операции. Все же для этой цели более точным является применение дуплексного сканирования или нового метода диагностики - компьютерной ангиографии (рис. 71).

Рис. 71. Компьютерная ангиограмма сосудов основания черепа (стрелка-
проходимая III порция левой ПА).

Клинические показания к хирургическому лечению при окклюзии ПА , в сущности, те же, что и при стенозе, но устанавливаются чаще из- за большей выраженности клинических проявлений и значительно меньшей эффективности медикаментозного лечения.

Назад | Содержание | Вперед