ГЛАВА 1. ВВЕДЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКУЮ ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЮ.
1.2. Общие представления о методических основах электроэнцефалографии. В настоящее время многочисленными руководствами достаточно полно освещены теоретические и практические вопросы и методики электроэнцефалографии. Однако четких положений, оговаривающих унифицированный методический подход для ЭЭГ-исследований для диагностики заболеваний нервной системы, до настоящего времени не разработано. Отсутствие методических указаний, идентичных существующим в функциональной диагностике заболеваний внутренних органов, часто приводит к получению неинформативного материала. Подобная практика снижает диагностическое значение электроэнцефалографии как метода исследования и является причиной иногда ничем не обоснованных ЭЭГ-заключений. Лаборатория для ЭЭГ-исследований должна состоять из звукоизолированной, экранированной от электромагнитных волн, светоизолированной комнаты для пациента (камеры) и аппаратной, где размещаются электроэнцефалограф, стимулирующая и анализирующая аппаратура. Помещение для ЭЭГ-лаборатории необходимо выбрать в наиболее тихой части здания, подальше от проезжей части улиц, рентгеновских установок, физиотерапевтических аппаратов и других источников электромагнитных помех.
Исследования проводятся в утреннее время не ранее чем через два часа после приема пищи, курения. В день исследования не рекомендуется принимать медикаменты, за три дня надо отменить барбитураты, транквилизаторы, бромиды и другие препараты, изменяющие функциональное состояние ЦНС. При невозможности отмены лекарственной терапии должна быть сделана запись с названием лекарственного препарата, указаны его доза, время и способ применения. В помещении, где находится обследуемый, необходимо поддерживать температуру 20-22 градуса С. При исследовании может лежать или сидеть. Необходимо присутствие врача, так как применение функциональных нагрузок может в некоторых случаях вызывать развернутый эпилептический припадок, коллаптоидное состояние и т. п., и иметь соответственно набор медикаментов для купирования возникших нарушений.
Количество электродов, наложенных на конвекситальную поверхность черепа (Приложение 2), должно быть не менее 21. Кроме того, для монополярной регистрации необходимо накладывать щечный электрод, расположенный между круглой мышцей рта и жевательной мышцей. Накладывают также 2 электрода на края глазниц для регистрации движений глаз и электрод заземления. Расположение электродов на голове осуществляют по схеме "десять-двадцать" (Приложение 2). Применяют 6 видов электродов, которые различаются как по форме, так и по способу их фиксации на голове:
1) контактные накладные неприклеивающися электроды, которые прилегают к голове при помощи тяжей шлема-сетки;
2) приклеивающиеся электроды;
3) базальные электроды;
4) игольчатые электроды;
5) пиальные электроды;
6) многоэлектродные иглы.
Электроды не должны иметь собственного потенциала.
Электроэнцефалографическая установка состоит из электродов, соединительных проводов, электродной распределительной коробки с пронумерованными гнездами, коммутационного устройства и некоторого количества каналов регистрации, позволяющих определенное количество независимых друг от друга процессов. При этом необходимо иметь в виду, что 4-канальные электроэнцефалографы непригодны для диагностических целей, так как позволяют выявить только грубые изменения, генерализованные по всей конвекситальной поверхности, 8-12-канальные-пригодны только для общих диагностических целей-оценки общего функционального состояния и выявления грубой очаговой патологии. Только наличие 16 и более каналов позволяет регистрировать биоэлектрическую активность всей конвекситальной поверхности мозга одновременно, что дает возможность проводить самые тонкие исследования.
Отведение биопотенциалов обязательно осуществляют двумя электродами, так как для их регистрации необходима замкнутая электрическая цепь: первый электрод-усилитель-регистрирующий прибор-усилитель-второй электрод. Источником колебаний потенциала является участок мозговой ткани, лежащий между этими двумя электродами. В зависимости от способа расположения этих двух электродов различают биполярное и монополярное отведения (Приложение 2). Для топической диагностики необходимо большое количество отведений, которые регистрируются в различных комбинациях. С целью экономии времени (так как набор этих комбинаций на селекторе является очень трудоемким процессом) в современных электроэнцефалографах используют заранее фиксированные схемы отведений (монтажные схемы, рутинные программы и т. п.). Наиболее рациональным для осуществления топического анализа с использованием электроэнцефалографии являются следующие принципы построения монтажных схем: первая монтажная схема - биполярные отведения с большими межэлектродными расстояниями (Приложение 2, схема "десять-двадцать"), соединения электродов в пары по сагиттальным и фронтальным линиям; вторая - биполярные отведения с малыми межэлектродными расстояниями с соединением электродов в пары по сагиттальным линиям; третья - биполярные отведения с малыми межэлектродными расстояниями с соединением электродов в пары по фронтальным линиям; четвертая - монополярные отведения с индифферентными электродами на щеке и по методу Гольдмана (Приложение 1); пятая - биполярные отведения с малыми межэлектродными расстояниями с соединением электродов в пары по сагиттальным линиям и регистрации движений глаз, ЭКГ или кожно-гальванической реакции при проведении нагрузок.
Канал электроэнцефалографа (Приложение 2) включает в себя усилитель биопотенциалов с большим коэффициентом усиления, позволяющим усиливать биоэлектрическую активность от единицы микровольт (Приложение 2) до десятков вольт, и большим коэффициентом дискриминации, позволяющим противодействовать электрическим помехам в виде электромагнитных наводок. Усилительный тракт электроэнцефалографа к регистрирующему устройству, имеющему различные варианты. В настоящее время чаще применяют электромагнитные вибраторы с различными методами регистрации (чернильная, штифтовая, струйная, игольчатая), которые позволяют регистрировать колебания в зависимости от параметров регистрирующего устройства до 300Гц.
Так как в ЭЭГ покоя не всегда выявляются признаки патологии, то, как и при других методах функциональной диагностики, в клинической электроэнцефалографии применяются физические нагрузки, некоторые из которых являются обязательными (Приложение 1): нагрузка для оценки ориентировочной реакции, нагрузка для оценки устойчивости к внешним ритмам (ритмическая фотостимуляция). Обязательной также является нагрузка, эффективная для выявления латентной (компенсированной) патологии, триггерная фотостимуляция - стимуляция в ритмах биоэлектрической активности самого мозга с помощью триггера-преобразователя волновых компонентов электроэнцефалограммы во вспышке света. С целью возбуждения основных ритмов мозга) дельта, тета и т. д. (используется метод "задержки" светового стимула (Приложение 1 и 2).
При расшифровке ЭЭГ необходимо отличать артефакты, а при регистрации ЭЭГ устранять их причины. Артефакт в электроэнцефолографии - это сигнал экстрацеребрального происхождения, искажающий запись биотоков мозга. К артефактам физического происхождения относятся наводка 50 Гц от сетевого тока; шумы ламп или транзисторов; неустойчивость нулевой линии; "микрофонный эффект"; помехи, возникающие из-за движений на голове испытуемого; резкие апериодические движения перьев (штрифов, игл и т. п.), возникающие при загрязнении или окислении контактов переключателей селекторов; появление амплитудной асимметрии, если при отведении от симметричных участков черепа межэлектродные расстояния неодинаковы; фазовые искажения и ошибки при отсутствии выведения перьев (штрифов и пр.) на одну линию. К артефактам биологического происхождения относятся: мигание, нистагм, дрожание век, зажмуривание, мышечные потенциалы, электрокардиограмма, регистрация дыхания, регистрация медленной биоэлектрической активности у лиц с металлическими зубными протезами, кожно-гальваническая реакция, возникающая при обильном потоотделении на голове.
1.3. Общие принципы электроэнцефалографии
Достоинствами клинической электроэнцефалографии являются объективность, возможность непосредственной регистрации показателей функционального состояния мозга, количественной оценки получаемых результатов, наблюдения в динамике, что необходимо для прогноза заболевания. Большое преимущество этого метода состоит в том, что он не связан с вмешательством в организм обследуемого.
При назначении ЭЭГ-исследования врач-эксперт должен:
1) четко поставить диагностическую задачу с указанием предполагаемой локализации патологического очага и характера патологического процесса;
2) детально знать методику исследования, ее возможности и ограничения;
3) провести психотерапевтическую подготовку больного - разъяснить безвредность исследования, объяснить общий его ход;
4) отменить все препараты, которые изменяют функциональное состояние мозга (транквилизаторы, нейролептики и пр.), если позволяет функциональное состояние больного;
5) требовать максимально полного описания полученных результатов (см. раздел 1.4. Алгоритм описания ЭЭГ), а не только заключения по исследованию. Для этого врач-эксперт должен понимать терминологию клинической электроэнцефалографии (Приложение 2). Описание полученных результатов должно быть стандартизировано;
6) врач, назначивший исследование, должен быть уверен, что исследование ЭЭГ проходило в соответствии со "Стандартным методом исследования в электроэнцефалографии для использования в клинической практике и врачебно-трудовой экспертизе" (Приложение 2).
Проведение ЭЭГ-исследований повторно, в динамике дает возможность следить за ходом лечения, осуществлять динамическое наблюдение за характером течения заболевания - прогрессированием или стабилизацией его, определить степень компенсации патологического процесса, определить прогноз и трудовые возможности инвалида.
При повторных освидетельствованиях во ВТЭК необходимо повторять ЭЭГ-исследование, чтобы видеть динамику изменений в ЦНС. Вследствие того, что описание ЭЭГ должно храниться в материалах ВТЭК, это дает возможность при каждом освидетельствовании сопоставлять получаемые с помощью электроэнцефалографии данные.
1.4. Алгоритм описания электроэнцефалограммы
Систематическое описание ЭЭГ имеет большое значение для практики ВТЭ и клинической практики. При этом важно не упустить ряд, существенных деталей, а эту возможность дает система правил (алгоритм) описания ЭЭГ. Необходимо учесть, что хорошо и полно описанная электроэнцефалограмма дает возможность врачу-эксперту объективно представить как функциональное состояние мозга, так и локализацию очагов ирритации или выпадения в мозговых структурах. ЭЭГ, описанная в соответствии с предлагаемым алгоритмом, позволяет, при соответствующем кодировании и введении данных в ЭВМ, снова получить картину, сходную с оригинальной.
На первом этапе расшифровки необходимо просмотреть ее всю от начала до конца, чтобы составить о ней общее впечатление (смена усилия, смена монтажных схем, введение той или иной нагрузки, появление артефактов, генерализованных проявлений и т. д.).
На втором этапе, переходя от монтажа к монтажу, необходимо пытаться выявить более тонкие нарушения биоэлектрической активности, сопоставляя их с соответствующими изменениями ЭЭГ в ответ на функциональные нагрузки. Третий этап сводится к систематизации полученных результатов и описанию электроэнцефалограммы таким образом, чтобы ответить на все вопросы, поставленные в алгоритме описания ЭЭГ.
Алгоритм описания ЭЭГ
1. Паспортная часть: номер ЭЭГ, дата исследования, фамилия, имя, отчество, возраст, клинический диагноз.
2. Описание ЭЭГ покоя.
2.1. Описание альфа-ритма.
2.1.1. Выраженность альфа-ритма: отсутствует, выражена вспышками (указать длительность вспышки и длительность интервалов между вспышками), выражена регулярной компонентой.
2.1.2. Распределение альфа-ритма.
2.1.2.1. Для суждения о правильности распределения альфа-ритма используют только биполярные отведения с малыми межэлектродными расстояниями с отведениями по сагиттальным линиям. За правильное распределение альфа-ритма принимают его отсутствие при отведениях с лобно-полюсных-лобных электродов.
2.1.2.2. Область доминирования альфа-ритма указывают на основании сопоставления использованных методов отведения биоэлектрической активности. (Должны быть использованы следующие методы: биполярные отведения с осуществлением связи между электродами по сагиттальным и фронтальным линиям по методу обратных фаз (Приложение 2) по большим и малым межэлектродным расстояниям, монополярные отведения с усредненным электродом по Голдману и с распределением индифферентного электрода на щеке).
2.1.3. Симметрия альфа-ритма. Определяют симметрию альфа-ритма по амплитуде и частоте в симметричных участках мозга на монополярных монтажных схемах регистрации ЭЭГ с применением усредненного электрода по Голдману или с расположением индифферентного электрода на щеке.
2.1.4. Образ альфа-ритма веретенообразный с хорошо выраженными веретенами, т. е. модулированный по амплитуде (на стыках веретен альфа-ритма нет); веретенообразный с плохо выраженными веретенами, т. е. недостаточно модулированный по амплитуде (на стыках веретен наблюдаются волны с амплитудами более 30% от максимальной амплитуды альфа-ритма); машиноподобный или пилообразный, т. е. не модулированный по амплитуде; пароксизмальный - веретено альфа-ритма начинается с максимальной амплитуды; аркообразный - большая разница в полупериодах.
2.1.5. Форма альфа-ритма: не искажена, искажена медленной активностью, искажена электромиограммой.
2.1.6. Наличие гиперсинхронизации волн альфа-ритма (синфазных биений в различных областях мозга и их количество на единицу времени (за эпоху анализа принимают 10 с.))
2.1.7. Частота альфа-ритма, ее стабильность.
2.1.7.1. Частоту альфа-ритма определяют на случайных односекундных отрезках ЭЭГ на протяжении всего времени регистрации и выражают в виде средней величины (при наличии смены частоты при сохранении стабильности периодов указывают на смену частот доминирующего ритма).
2.1.7.2. Стабильность часто оценивают на основании крайних значений периодов и выражают в виде отклонений от основной средней частоты. Например, (10ё2) колеб./с. или (10ё0, 5)колеб./с.
2.1.8. Амплитуда альфа-ритма. Амплитуду ритма определяют на монополярных схемах записи ЭЭГ с использованием усредненного электрода по Голдману или при отведении с большими межэлектродными расстояниями в центрально-затылочных отведениях. Амплитуду волн измеряют от пика до пика без учета наличия изоэлектрической линии.2.1.9. Индекс альфа-ритма определяют в отведениях с наибольшей выраженностью этого ритма независимо от способа отведения биоэлектрической активности (эпохой анализа индекса ритма является 10 с.).
2.1.9.1. Если альфа-ритм выражен регулярной компонентой, то его индекс определяют на 10 полных кадрах ЭЭГ и вычисляют среднюю величину.
2.1.9.2. При неравномерном распределении альфа-ритма его индекс определяют за время всей записи ЭЭГ-покоя.
2.1.10. Отсутствие альфа-ритма отмечают всегда на первом месте (см. 2.1.1).
2.2. Описание доминирующих и субдоминмрующих ритмов.
2.2.1. Доминирующую активность описывают по правилам описания альфа-ритма (см. 2.1).
2.2.2. Если альфа-ритм имеется, но есть и другая частотная компонента, представленная в меньшей степени, то после описания альфа-ритма (см. 2.1.) ее описывают по тем же правилам как субдоминирующую (см. 1.4. Учебного пособия, Приложение 2).
При этом необходимо иметь в виду, что полоса регистрации ЭЭГ делится на ряд диапазонов: до 4 Гц (дельта-ритм), от 4 до 8 Гц (тета-ритм), от 8 до 13 Гц (альфа-ритм), от 13 до 25 Гц (низкочастотный бета-ритм или бета-1-ритм), от 25 до 35 Гц (высокочастотный бета-ритм или бета-2-ритм), от 35 до 50 Гц (гамма-ритм или бета-3-ритм). При наличии низкоамплитудной активности также необходимо указывать на наличие апериодичной (полиритмичной) активности. Для простоты словесного описания следует выделять плоскую ЭЭГ, низкоамплитудную медленную полиморфную активность (НПМА), полиритмичную активность и высокочастотную низкоамплитудную ("махристую") активность (Приложение 2).
2.3. Описание бета-активности (бета-ритма).
2.3.1. При наличии бета-активности, только в лобных отделах мозга или на стыках веретен альфа-ритма, при условии симметричных амплитуд, асинхронного апериодического образа, при амплитуде не выше 2-5 мкВ бета-активность не описывают или характеризуют как норму.
2.3.2. При наличии следующих явлений: распределении бета-активности по всей конвекситальной поверхности, появлении очагового распределения бета-активности или бета-ритма, асимметрии более 50% амплитуды, появлении альфа-подобного образа бета-ритма, увеличении амплитуды более 5 мкВ - бета-ритм или бета-активность описывают по соответствующим правилам (см. 2.1, 2.4, 2.5).
2.4. Описание генерализованной (диффузной) активности.
2.4.1. Частотная характеристика вспышек и пароксизмов.
2.4.2. Амплитуда.
2.4.3. Длительность вспышек и пароксизмов во времени и частота их следования.
2.4.4. Образ генерализованной активности.
2.4.5. Каким ритмом (активностью) вспышки или пароксизмы искажены.
2.4.6. Топическая диагностика фокуса или основного очага генерализованной активности.
2.5. Описание очаговых изменений ЭЭГ.
2.5.1. Топическая диагностика очага поражения.
2.5.2. Ритм (активность) локальных изменений.
2.5.3. Образ локальных изменений: альфа-подобный образ, регулярная компонента, пароксизмы.
2.5.4. Чем искажены локальные изменения ЭЭГ.
2.5.5. Количественная характеристика изменений: частота, амплитуда, индекс.
3. Описание реактивной (активационной) ЭЭГ.
3.1. Одиночная вспышка света (ориентировочная нагрузка).
3.1.1. Характер изменений биоэлектрической активности: депрессия альфа-ритма, экзальтация альфа-ритма, другие изменения частоты и амплитуды (см. раздел Учебного пособия).
3.1.2. Топическое распределение изменений биоэлектрической активности.
3.1.3. Длительность изменений биоэлектрической активности.
3.1.4. Скорость угашения ориентировочной реакции при применении повторных раздражителей.
3.1.5. Наличие и характер вызванных ответов: отрицательные медленные волны, появление бета-ритма.
3.2. Ритмическая фотостимуляция (РФС) (Приложение 1).
3.2.1. Диапазон усвоения ритма.
3.2.2. Характер реакции усвоения ритма (РУР).
3.2.3. Амплитуда усвоенного ритма по отношению к фоновой активности: выше фона (отчетливая), ниже фона (неотчетливая).
3.2.2.2. Длительность РУР по отношению ко времени стимуляции: кратковременная, длительная, длительная с последствием.
3.2.2.3. Симметричность по полушариям.
3.2.3. Топическое распределение РУР.
3.2.4. Возникновение гармоник и их частная характеристика.
3.2.5. Возникновение субгармоник и их частотная характеристика.
3.2.6. Возникновение ритмов, некратных частоте световых мельканий.
3.3. Триггерная фотостимуляция (ТФС) (Приложение 1 и 2).
3.3.1. Частотный диапазон, возбуждаемый ТФС.
3.3.2. Топика появившихся изменений.
3.3.3. Количественная характеристика изменений: частота, амплитуда.
3.3.4. Характер возбуждаемой активности: спонтанные волны, вызванные ответы.
3.4. Гипервентиляция (ГВ) (Приложение 1 и 2).
3.4.1. Время от начала нагрузки до появления изменений биоэлектрической активности.
3.4.2. Топика изменений.
3.4.3. Количественная характеристика изменений биоэлектрической активности: частота, амплитуда.
3.4.4. Время возврата к фоновой активности.
3.5. Фармакологические нагрузки (Приложение 1).
3.5.1. Концентрация воздействия (в мг на 1 кг массы тела больного).
3.5.2. Время от начала воздействия до появления изменений биоэлектрической активности.
3.5.3. Характер изменений биоэлектрической активности.
3.5.4. Количественная характеристика изменений: частота, амплитуда, длительность.
4. Заключение.
4.1. Оценка тяжести изменений ЭЭГ (раздел 2, 3 наст. пособия). Изменения ЭЭГ в пределах нормы, умеренные, средней тяжести, значительные изменения, тяжелые изменения ЭЭГ.
4.2. Локализация изменений.
4.3. Клиническая интерпретация.
4.4. Оценка общего функционального состояния мозга.
Пример 1. ЭЭГ N 3021 от 05.02.87. И-ов Ю.С., 42 года. Обследование. Альфа-ритм выражен регулярной компонентой, распределен правильно, доминирует в затылочных отделах мозга, симметричный, веретенообразный, с хорошо выраженными веретенами, не искажен, без вспышек гиперсинхронизации, частотой (10ёО, 5) колеб./с., амплитудой до 80 мкВ, индексом 85 %. Одиночная вспышка света. Депрессия альфа-ритма четкая, одномоментная во всех отведениях, восстановление альфа-ритма в пределах нормы, угашение ориентировочной реакции в пределах нормы. Ритмическая фотостимуляция. Диапазон усвоения ритма 8-24 Гц. Усвоение ритма не выше фоновой активности, длительное, симметричное, выражено только в затылочной области. Триггерная фотостимуляция не вызывает появления патологической активности.
Заключение: ЭЭГ в пределах нормы.
Пример 2. ЭЭГ N 3022 от 05.02.87. П-ов И.З., 35 лет. Клинический диагноз: Эпилепсия. Альфа-ритм выражен вспышками, длительность до 10 с, с интервалами между ними до 5 с, распределен правильно, доминирует в теменно-затылочной области, симметричен, аркообразный, искажен высокочастотной компонентой и медленноволновой активностью, с частыми вспышками гиперсинхронизации, частотой (8,5 и 0,5)колеб./с, амплитудой до 80 мкВ, индексом 60%. Субдоминирует низкочастотная бета-активность, временами переходящая в альфа-подобный низкочастотный бета-ритм, без выраженной локализации, частотой 15 колеб./с, амплитудой до 25 мкВ, индексом 50%. Регистрируются частые генерализованные пароксизмы в ритмах тета-дельта с фокусом в правой височной области, частотой 2-4 колеб./с, амплитудой до 250 мкВ, длительностью до 10 с. В правой височной области регистрируются комплексы типа спайк-волна, волна-спайк, шлемовидная волна, комплексы множественных спайков, комплексы множественные спайки - медленные волны амплитудой до 100 мкВ с иррадиацией по конвекситальной поверхности. Одиночная вспышка света. Неполная депрессия альфа-ритма, восстановление альфа-ритма ускорено. Угашение ориентировочной реакции ускорено. Ритмическая фотостимуляция. Диапазон усвоения ритма 6-12 Гц. Усвоение ритма низкоамплитудное. На частотах 14-20 Гц появляются пароксизмы медленноволновой активности генерализованного характера. Триггерная фотостимуляция активизирует медленноволновую активность в правой височной области.
Заключение: Значительные изменения биоэлектрической активности головного мозга, указывающие на наличие очага в правой височной области с вовлечением в патологический процесс стволовых образований при явлениях снижения уровня активации и нарушения устойчивости общего функционального состояния мозга.
Содержание | Вперед