Среди исследуемых параметров временного анализа ЭКГ ВР выявлено наличие сильной достоверной прямой корреляционной связи между TotQRSF и LAS40 (r=0.78; p<0.001) и обратной связи RMS40 c LAS40 ( r=-0.64; p<0.01). Выявлена сильная прямая корреляционная связь между TotQRSF и продолжительностью QRS на стандартной ЭКГ. ФВ левого желудочка и возраст больных не имели значимых корреляционных связей с параметрами временного и спектрального анализа ЭКГ ВР, а так же с характеристиками спектрально–временных карт.
Обращает на себя внимание наличие сильной прямой корреляционной связи между RMS40 и амплитудой высокочастотного экстремума (140–160 Гц) в конце комплекса QRS (на 90–110 мс) (r=0.71, p<0.01), причем наиболее выраженной взаимосвязь была в группе больных с ЖТ (R=0.77; p<0.01). Так же выявлена сильная прямая корреляционная связь между RMS40 и временем регистрации этого высокочастотного экстремума (r=0,81, p<0.001). Выявлена так же более слабая корреляционная связь между RMS40 и временем регистрации самого высокочастотного пика (160–170 Гц) (r=0.64; p<0.05).
Анализ взаимосвязи показателей временного и спектрального анализа ЭКГ ВР, спектрально–временного картирования и декартографии выявил наличие сильной прямой корреляционной взаимосвязи между LAS40 и площадью с длительностью активации более 40 мс (r=0.89; p<0.001), причем наиболее выраженной эта взаимосвязь была в 1–й группе (r=0.89; p<0.001).
C целью уточнения предсказывающей ценности исследованных нами параметров ЭКГ ВР и декартографии был проведен дискриминантный анализ. Вычисленные коэффициенты стандартизованных дискриминантных функций отражали степень вклада каждого из изученных параметров в идентификацию больных с ЖТ и ФЖ. Наиболее значимыми для разделения больных с и без ПОА были следующие показатели: LAS40 , RMS40, TotQRSF, амплитуда и время регистрации высокочастотного экстремума в конце комплекса QRS (90–110 мс), время регистрации самого высокочастотного экстремума (в диапазоне 140–160 Гц), площадь области с длительностью активации более 40 мс, а так же уменьшение среднеквадратичного отклонения R–R интервалов более, чем на 200% по сравнению со здоровыми лицами (табл. 31).
Табл. 31 Значения некоторых коэффициентов стандартизованных дискриминантных функций изученных показателей
| ПОКАЗАТЕЛЬ | Значение коэффициента стандартизованных дискриминантных функций |
| Tot QRSF | 2.67 |
| LAS40 | 2.74 |
| RMS40 | 2.71 |
| Амплитуда высокочастотного экстремума в конце QRS (90–110 мс) | 2.78 |
| Время регистрации высокочастотного экстремума в конце QRS (90–110 мс) | 2.43 |
| Время регистрации самого высокочастотного экстремума (140–160 Гц) | 2.84 |
| Площадь области с длительностью активации более 40 мс | 2.81 |
| Уменьшение среднеквадратичного отклонения R–R интервалов на 200% | 2.73 |
В таблице 32 представлены показатели прогностической ценности для комбинации методов ЭКГ ВР и декартографии для прогнозирования развития ЖТ и ФЖ.
Табл. 32 сравнение диагностической ценности временного и спектрально-временного анализа ЭКГ ВР и декартографии
| Вpеменной анализ | Спектpально–вpеменное каpтиpование | Декаpтогpафия | Сочетание тpех методов | |
| Чувствительность | 61 | 48 | 34 | 67 |
| Специфичность | 64 | 91 | 57 | 89 |
| Предсказывающая ценность положительного результата | 56 | 76 | 66 | 78 |
| Предсказывающая ценность отpицательного pезультата | 78 | 61 | 43 | 85 |
| Общая пpедсказывающая ценность | 71 | 72 | 69 | 77 |
Как следует из представленных данных, наибольшей чувствительностью обладает сочетание всех трех методов, а наибольшей специфичностью метод СВК. Обращает на себя внимание, что сочетание трех методов обладает наилучшей общей предсказывающей ценностью.
Иллюстрацией представленного материала является приводимые ниже два клинических примера. Больной Н., 58 лет, поступил в отделение кардиологии с жалобами на приступы сердцебиения, сопровождающиеся головокружением, периодически — потерей сознания. Из анамнеза известно, что в 1994 году перенес крупноочаговый инфаркт миокарда, после чего стали беспокоить приступы сердцебиения. Приступы беспокоили 3–4 раза в год, но в последнее время отмечает учащение их появления. При объективном обследовании при поступлении ритм правильный, ЧСС и АД в пределах нормы. При ЭКГ обследовании — рубцовые изменения в области задней стенки левого желудочка. На ЭХО КГ — фракция выброса – 52%, локальных выраженных нарушений сократимости не выявлено. При проведении холтеровского мониторирования зарегистрированы пароксизмы устойчивой ЖТ. Зарегистрировано 31376 желудочковых экстрасистол, в том числе по типу бигимении — 25132, пробежки ЖТ — 7, из них 3 — более 100 комплексов. Средняя ЧСС за сутки — 85.3 уд. в мин, максимальная — 154, минимальная — 52 в минуту. На ЭКГ ВР все показатели превышают средние нормальные значения: TotQRS — 96 мс, TotQRSF — 138 мс, RMS40 — 61 мс, LAS40 — 3.3 мкВ (рис. 10).
На рис. 28 и рис. 29 представлены результаты временного анализа и двухмерная спектрально–временная карта больного Н. в отведении Х с выделенными на ней 4–мя экстремумами: 1–й — на 48 мс — 18 Гц, 2–й — на 54 мс на частоте 76.8 Гц, 3–й — на 69 мс и частоте 124 Гц, 4–й на 37 мс и частоте 191 Гц. Экстремумы выделяются автоматически с присвоением номеров по мере уменьшения амплитуды. ППЖ в данном случае обусловлены в основном 3–м экстремумом, который также выделялся и в отведениях Y и Z. Его локализация — на 69 мс при общей длительности нефильтрованного QRS комплекса 95 мс, т.е. он располагается в диапазоне последних 40 мс. И так как значения ППЖ определяются по значению модуля трех отведений, в которых он локализовался на 73 мс и 75 мс соответственно, ясно, что именно он внес основной вклад в формирование ППЖ в данном случае.
На рис. 30 представлены моментные декартограммы больного Н, где представлен ход волны деполяризации по желудочкам сердца, спроектированный на квазиэпикард. Видна зона, не охваченная процессом возбуждения в области задней стенки левого желудочка, отмечается увеличение площади с длительностью активации 30–40 мс и 40–50 мс до 20% и 22% соответственно.
Табл. 33 Вычисляемые параметры декартограммы больного Н
Больной М., 68 лет, поступил в отделение кардиореанимации 28.09.95 года. В анамнезе — указаний на предшествующую гипертоническую болезнь и стенокардии нет. За час до поступления развились интенсивные боли с локализацией за грудиной. После терапии, проведенной врачом бригады СМП госпитализирован. На ЭКГ — типичные изменения, характерные для острого инфаркта миокарда с локализацией в передней стенке. Через 10 мин после поступления развилась ФЖ. Последующее течение гладкое.
Обследование с использованием системы ЭКГ ВР проведено через 2 месяца после ИМ. На рис. 31 представлены результаты временного анализа ЭКГ ВР: TotQRS — 87 мс, TotQRSF — 136 мс, RMS40 — 61мс, LAS40 — 1.0 мкВ., что свидетельствовало о выраженных признаках ППЖ. Суточное мониторирование ЭКГ зарегистрировало 18453 желудочковых экстрасистол, из них 5386 по типу бигимении, пароксизмов ЖТ и эпизодов ишемии не обнаружено.
На двухмерной спектрально–временной карте, изображенной на рис. 32, автоматически выделены 3 экстремума: 1–й — на 49 мс на частоте 14.2 Гц, 2–й — на 59 мс и частоте 44.9 Гц, 3–й — на 40 мс и частоте 70.9 Гц — 4-й – на 10 мс и частоте 150.2 Гц, 5–й — на 58 мс частоте 154.3 Гц. На рис. 33 отображены моментные декартограммы, на которых видна зона, не охваченная процессом деполяризации в области передней стенки левого желудочка, отмечается увеличение площади с длительностью активации 30–40 мс до 23% и 40–50 мс до 14%.
Очевидно, что представляет интерес разнообразные клинические аспекты сочетанного применения методов ЭКГ ВР и декартографии. В этой связи нами совместно с Р.М.Баевским и И.И.Фунтовой проведены исследования традиционных параметров временного анализа сигнал–усредненной ЭКГ и интегральных характеристик дипольной кардиотопограммы у двух космонавтов при длительном орбитальном полете.
Полученные результаты частотно–временного анализа комплекса QRS представлены в табл.. Как следует из представленных данных у обоих космонавтов отмечено увеличение длительности как нефильтрованного, так и фильтрованного комплекса QRS по сравнению с исходными предполетными значениями (от 5 до 14 мс). Степень выраженности этих изменений у 2–го космонавта была большей. Отмечено нарастание значений LAS40 у 1–го до 52 мс к 130 дню и значения на верхней границе средних нормальных значений у 2–го космонавта. Параметры RMS40 у 1–го снизились с 71 мкВ до 12 мкВ к 130 дню и увеличение значений общей спектральной плотности в 2 раза к 75 дню полета.
Табл. 34 Показатели частотно–временного анализа комплекса QRS у 1–го и 2–го космонавтов в динамике обследования
| С р о к и о б с л е д о в а н и я | ||||||||
| Показатель Исход П о л е т Посадка | ||||||||
| 35 дн | 75 дн | 130дн | 160дн | 215дн | 1дн | 4дн | ||
| QRS, мс | 1-й | 89 | 94 | 88 | 92 | 95 - 87 | 87 | |
| 2-й | 101 - 111 | 108 - 99 | 97 | 105 | ||||
| TotQRS,мс | 1-й | 90 | 105 | 106 | 114 | 103 - 95 | 98 | |
| 2-й | 108 - 103 | 112 - 106 | 101 | 109 | ||||
| LAS40, мс | 1-й | 19 | 27 | 39 | 52 | 40 - 26 | 28 | |
| 2-й | 40 - 39 | 39 - 41 | 45 | 41 | ||||
| RMSQRS,мкВ | 1-й | 122 | 132 | 267 | 122 | 136 - 144 | 144 | |
| 2-й | 63 - 33 | 74 - 75 | 82 | 56 | ||||
| RMS40, мкВ | 1-й | 71 | 26 | 19 | 12 | 24 - 20 | 29 | |
| 2-й | 10 - 15 | 18 - 9 | 20 | 14 | ||||
При анализе зубца Р значительных колебаний длительности фильтрованного сигнала не выявлено. Обращало на себя внимание достаточно выраженное увеличение у 1–го космонавта общей амплитуды спектра зубца Р на 35–75 сутки полета с последующим возвращением к исходным значениям и увеличение параметра FDP в 1 сутки после полета. Кроме того, отмечено увеличение параметра D5 к 75 суткам, без возвращения к исходным значениям в 1–4 сутки после полета. Снижение абсолютных значений показателя V20 выявлено у обоих космонавтов, которые не вернулись к исходным в 1–4 сутки после приземления.
На рис. 34 и рис. 35 представлена динамика изменений интегральных декартограмм в ходе орбитального полета у данных космонавтов. Как видно на данных рисунках интегральные параметры реполяризации имеют достаточно выраженные изменения, что свидетельствует о возможностях метода для выявления незначительных изменений электрофизиологических свойств миокарда, особенно при динамическом наблюдении. Это касается и метода ЭКГ ВР, параметры которого изменялись в ходе длительного орбитального полета. В настоящее время вырабатываются подходы к поиску корреляции между электрокардиографическим картированием и вариантом дипольной электрокардиотопографии — мультидекарто (рис. 36)