МЕДИЦИНСКИЕ КОМПЬЮТЕРНЫЕ СИСТЕМЫ

Анализ параметров амплитудных значений показателей FAP и V20 в группе больных с ПМА указывал на наличие двух вариантов изменений, а именно с их высокими и низкими абсолютными значениями. В связи с этим мы проанализировали все параметры с разделением на подгруппы 1а (n=23) и 1б (n=37) соответственно (табл. 29 и рис. 26 а,б,с). Критерием разделения служили значения параметра V20 = 3.0 мкВ.

Табл. 29 Показатели частотно–временного анализа зубца Р при разделении на подгруппы 1а и 1б

Показатель	Группа обследованных
	Контрольная (n=27)	1а (V20>3.0) (n=23)	1б (V20<3.0) (n=37)
Длительность Р–Q, мс	164±12	166±4	179±5**
Длительность нефильтрованного зубца Р	110±8	123±3	130±4*
Длительность фильт. зубца Р, мс	116±6	126±4	129±4*
Длит. на уровне 5 мкВ, мс	19±5	12±3*	34±5*,**
Общая амплитуда зубца Р, мкВ	6.8±0.8	5.9±0.5	3.4±0.4*,**
Ампл. последних 20 мс, мкВ	3.2±0.4	5.1±0.3*	1.8±0.3*,**
FAP/V20	2.1±0.3	1.2±0.4*	1.9+/0.3

Примечание: * — достоверность различий по сравнению с контрольной группой; ** — то же по сравнению с группой 1а.(p<0.05)

Как видно из приведенных данных, в подгруппе 1б имеют место наибольшие значения длительности не фильтрованного и фильтрованного сигналов зубца Р. Значения RMS20 в подгруппе 1а были выше, а значения отношения RMSP/RMS20 снижены. Пример выделяемых нами вариантов временного анализа зубца Р у больных с ПМА представлен на рис. 25а,б,с. Как видно на этом рисунке (25а и 25с), в группе лиц с ПМА имеют место высокие и низкие параметры спектра конечной части зубца Р, которые на рисунке обозначены как заштрихованная область спектра. Параметры и рисунок спектра контрольной группы имел промежуточное значение. Необходимо отметить, что примерно в 37% случаев в подгруппе 1б имелись указания в анамнезе не только на пароксизмы мерцательной аритмии, но и на трепетание предсердий, в то время как в подгруппе 1а на стандартной ЭКГ регистрировали только пароксизмы мерцательной аритмии.

[Рисунок 27]

С целью проверки абсолютных значений пороговых критериев параметров поздних потенциалов предсердий была проведена дополнительная серия исследований совместно с Т.С.Простаковой для идентификации больных с мерцательной аритмией. Первую группу больных с документированными устойчивыми пароксизмами МА составили 52 человека, 2–ю группу контрольную — 51 человек без нарушений ритма сердца. В зависимости от наличия или отсутствия органического заболевания сердца каждая группа была подразделена на две подгруппы. Группа 1а — 18 человек с идиопатической формой ПМА, группа 1б — 34 человека с органическими заболеваниями сердца. Группа 2а — 21 человек без признаков поражения сердца, группа 2б — 30 человек с органическими заболеваниями сердца. Средние значения показателей временного анализа при дифференцированном анализе у пациентов без структурных заболеваний сердца и с органическими заболеваниями представлены на рис. 27. Как видно из рисунка достоверные различия выявлены для всех показателей за исключением RMSP и D5 у пациентов без структурной патологии сердца.

В серии проведенных исследований (рис. 28) оценена ближайшая воспроизводимость параметров временного анализа зубца Р. Из 40 человек с признаками ППП при первичном обследовании (33 человека с ПМА и 7 человек без ПМА) у 38 человек сохранялись признаки ППП при повторном наложении электродов, регистрации ЭКГ ВР и анализе параметров (33 человека с ПМА и 5 человек без ПМА. Из 14 человек с отсутствующими признаками ППП при первичном обследовании у всех они не были выявлены и при повторной регистрации. Кроме того, их признаков не было у 2 человек в группе, где при первичном обследовании они были зарегистрированы. Дискордантные результаты были получены в 2–х случаях из 54 (4%), что объяснялось пограничными значениями показателей. Уровень шума в наибольшей степени влиял на амплитудные параметры, чем на временные. Коэффициенты корреляции между показателем RMS20 при первом обследовании и втором был равен 0.94. Выраженного изменения воспроизводимости показателя FDP от уровня шума не выявлено. Показатель RMS20 имел большую вариабельность у пациентов в контрольной группе, чем у больных ПМА — r=0.81 и r=0.94 соответственно. При сравнении результатов ЭКГ ВР между группой больных ПМА с нормальным размером левого предсердия (ЛП) — до 40 мм и группой без нарушения ритма, но с расширенным ЛП — свыше 40 мм, выявлены достоверные различия по параметру FDP (140,5±13.6 мс и 118,0±14,6 мс; p <0.0001, соответственно). Показатель FDP был также достоверно выше у больных ПМА с расширенным ЛП, чем у больных с расширенным ЛП без нарушений ритма (табл. 30). ППП определялись у 11 из 12 больных (92%) с расширенным ЛП и ПМА и лишь у 2 из 8 больных (25%) с расширенным ЛП, но без нарушений ритма сердца (рис. 29).

Достоверных различий между параметрами у больных с нормальным ЛП и расширенным ЛП как в группе 1, так и в группе 2 не было. Однако имелась тенденция к увеличению временных и уменьшению амплитудных показателей фильтрованного Р зубца у больных в 1–й и 2–й группах с увеличенным ЛП по сравнению с показателями у больных тех же групп с нормальным размером ЛП. Корреляционной связи между параметрами ЭКГ ВР и размером ЛП в представленной выборке больных нами не выявлено: DP — r=0.18, p<0.07; FDP — r=0.06, p<0.5; D5 — r=-0.04, p<0.06; RMS20 — r=0.20, p<0.07; RMSP — r=0.07, p<0.6. Имелась слабая взаимосвязь продолжительности зубца Р на стандартной ЭКГ (II отведение) и размером ЛП (r=0.21, p<0.03).

Табл. 30 Сравнение показателей ЭКГ ВР больных с ПМА и в контрольной группе в зависимости от размера левого предсердия

	Группы больных
	1 группа		2 группа
	n=40	n=12	n=43	n=8
ЛП по ЭХО КГ, мм	36±4	43±2	35±4	43±4	<0.9
DP, мс	105.8±12.2	112.5±15,4	102.1±11.2	107.5±17.5	<0.5
FDP, мс	140.5±13.6	145.8±15.5	117.2±13.3	118.9±14.6	<0.001
RMS20, мкВ	2.4±1.5	2.6±2.1	3.7±1.4	3.1±0.9	<0.5
D5, мс	27.5±15.6	33.2±24.6	16.8±7.7	18.6±7.3	<0.1
RMSP, мкВ	4.5±1.6	4.4±2.3	5.5±2.3	5.1±2.1	<0.5
Шум, мкВ	0.6±0.3	0.6±0.4	0.6±0.2	0.5±0.2	<0.4
ППП, %	98%	92%	16%	25%

Чрезпищеводная электрическая стимуляция левого предсердия (ЧПЭС) приводилась 27 больным. Пароксизмы МА были индуцированы электростимуляцией (ЧПЭС +) у 20 больных (74%) и не были индуцированы (ЧПЭС –) у 7 больных (26%). Группы сопоставимы по возрасту, полу, передне–заднему размеру ЛП. При этом достоверных различий по количественным показателям ЭКГ ВР между группами не выявлено (Табл. 31). Вместе с тем отмечена тенденция к удлинению FDP в группе ЧПЭС (+) на 7% , D5 на 38%, а также снижение RMS20 на 26% и RMSP на 21%.

Табл. 31 Сравнение параметров ЭКГ ВР между группами больных мерцательной аритмией с положительным и отрицательным ответом на индукцию ПМА электростимуляцией

	ЧПЭС+ (n=20)	ЧПЭС– (n=7)	p
FDP, мс	144.4±16.8	133.6±7.0	<0.1
RMS20, мкВ	2.6±1.8	3.5±2.4	<0.3
D5, мс	29.8±18.4	18.6±10.8	<0.1
RMSP, мкВ	4.2±1.9	5.3±1.6	<0.2

Совпадение положительных результатов ЭКГ ВР и ЧПЭС (регистрация ППП и индукция мерцательной аритмии) наблюдалась у 19 из 27 пациентов (70%). Совпадение отрицательных результатов двух методов определялось у 1 из 27 пациентов (4%). Мерцательная аритмия не индуцировалась у 6 человек с положительным тестом ППП из 27 обследованных (22%). У 19 из 20 больных с индукцией приступа МА определялись ППП: чувствительность метода ЭКГ ВР — 95%. Лишь у 1 из 7 больных с отрицательным ответом при электростимуляции отсутствовали ППП: специфичность метода низкая — 14%. Ценность положительного результата ЭКГ ВР для предсказания индукции МА — 76%, т.е. у 19 из 25 больных с ППП индуцирована МА. Предсказывающая ценность отрицательного результата низкая — 50%: у 1 из 2 человек с отсутствием ППП не индуцирована МА. Общая предсказывающая ценность теста на ППП — 74% (20/27) (рис. 30).