Анализ параметров амплитудных значений показателей FAP и V20 в группе больных с ПМА указывал на наличие двух вариантов изменений, а именно с их высокими и низкими абсолютными значениями. В связи с этим мы проанализировали все параметры с разделением на подгруппы 1а (n=23) и 1б (n=37) соответственно (табл. 29 и рис. 26 а,б,с). Критерием разделения служили значения параметра V20 = 3.0 мкВ.
Табл. 29 Показатели частотно–временного анализа зубца Р при разделении на подгруппы 1а и 1б
| Показатель | Группа обследованных | ||
| Контрольная (n=27) | 1а (V20>3.0) (n=23) | 1б (V20<3.0) (n=37) | |
| Длительность Р–Q, мс | 164±12 | 166±4 | 179±5** |
| Длительность нефильтрованного зубца Р | 110±8 | 123±3 | 130±4* |
| Длительность фильт. зубца Р, мс | 116±6 | 126±4 | 129±4* |
| Длит. на уровне 5 мкВ, мс | 19±5 | 12±3* | 34±5*,** |
| Общая амплитуда зубца Р, мкВ | 6.8±0.8 | 5.9±0.5 | 3.4±0.4*,** |
| Ампл. последних 20 мс, мкВ | 3.2±0.4 | 5.1±0.3* | 1.8±0.3*,** |
| FAP/V20 | 2.1±0.3 | 1.2±0.4* | 1.9+/0.3 |
Примечание: * — достоверность различий по сравнению с контрольной группой; ** — то же по сравнению с группой 1а.(p<0.05)
Как видно из приведенных данных, в подгруппе 1б имеют место наибольшие значения длительности не фильтрованного и фильтрованного сигналов зубца Р. Значения RMS20 в подгруппе 1а были выше, а значения отношения RMSP/RMS20 снижены. Пример выделяемых нами вариантов временного анализа зубца Р у больных с ПМА представлен на рис. 25а,б,с. Как видно на этом рисунке (25а и 25с), в группе лиц с ПМА имеют место высокие и низкие параметры спектра конечной части зубца Р, которые на рисунке обозначены как заштрихованная область спектра. Параметры и рисунок спектра контрольной группы имел промежуточное значение. Необходимо отметить, что примерно в 37% случаев в подгруппе 1б имелись указания в анамнезе не только на пароксизмы мерцательной аритмии, но и на трепетание предсердий, в то время как в подгруппе 1а на стандартной ЭКГ регистрировали только пароксизмы мерцательной аритмии.
С целью проверки абсолютных значений пороговых критериев параметров поздних потенциалов предсердий была проведена дополнительная серия исследований совместно с Т.С.Простаковой для идентификации больных с мерцательной аритмией. Первую группу больных с документированными устойчивыми пароксизмами МА составили 52 человека, 2–ю группу контрольную — 51 человек без нарушений ритма сердца. В зависимости от наличия или отсутствия органического заболевания сердца каждая группа была подразделена на две подгруппы. Группа 1а — 18 человек с идиопатической формой ПМА, группа 1б — 34 человека с органическими заболеваниями сердца. Группа 2а — 21 человек без признаков поражения сердца, группа 2б — 30 человек с органическими заболеваниями сердца. Средние значения показателей временного анализа при дифференцированном анализе у пациентов без структурных заболеваний сердца и с органическими заболеваниями представлены на рис. 27. Как видно из рисунка достоверные различия выявлены для всех показателей за исключением RMSP и D5 у пациентов без структурной патологии сердца.
В серии проведенных исследований (рис. 28) оценена ближайшая воспроизводимость параметров временного анализа зубца Р. Из 40 человек с признаками ППП при первичном обследовании (33 человека с ПМА и 7 человек без ПМА) у 38 человек сохранялись признаки ППП при повторном наложении электродов, регистрации ЭКГ ВР и анализе параметров (33 человека с ПМА и 5 человек без ПМА. Из 14 человек с отсутствующими признаками ППП при первичном обследовании у всех они не были выявлены и при повторной регистрации. Кроме того, их признаков не было у 2 человек в группе, где при первичном обследовании они были зарегистрированы. Дискордантные результаты были получены в 2–х случаях из 54 (4%), что объяснялось пограничными значениями показателей. Уровень шума в наибольшей степени влиял на амплитудные параметры, чем на временные. Коэффициенты корреляции между показателем RMS20 при первом обследовании и втором был равен 0.94. Выраженного изменения воспроизводимости показателя FDP от уровня шума не выявлено. Показатель RMS20 имел большую вариабельность у пациентов в контрольной группе, чем у больных ПМА — r=0.81 и r=0.94 соответственно. При сравнении результатов ЭКГ ВР между группой больных ПМА с нормальным размером левого предсердия (ЛП) — до 40 мм и группой без нарушения ритма, но с расширенным ЛП — свыше 40 мм, выявлены достоверные различия по параметру FDP (140,5±13.6 мс и 118,0±14,6 мс; p <0.0001, соответственно). Показатель FDP был также достоверно выше у больных ПМА с расширенным ЛП, чем у больных с расширенным ЛП без нарушений ритма (табл. 30). ППП определялись у 11 из 12 больных (92%) с расширенным ЛП и ПМА и лишь у 2 из 8 больных (25%) с расширенным ЛП, но без нарушений ритма сердца (рис. 29).
Достоверных различий между параметрами у больных с нормальным ЛП и расширенным ЛП как в группе 1, так и в группе 2 не было. Однако имелась тенденция к увеличению временных и уменьшению амплитудных показателей фильтрованного Р зубца у больных в 1–й и 2–й группах с увеличенным ЛП по сравнению с показателями у больных тех же групп с нормальным размером ЛП. Корреляционной связи между параметрами ЭКГ ВР и размером ЛП в представленной выборке больных нами не выявлено: DP — r=0.18, p<0.07; FDP — r=0.06, p<0.5; D5 — r=-0.04, p<0.06; RMS20 — r=0.20, p<0.07; RMSP — r=0.07, p<0.6. Имелась слабая взаимосвязь продолжительности зубца Р на стандартной ЭКГ (II отведение) и размером ЛП (r=0.21, p<0.03).
Табл. 30 Сравнение показателей ЭКГ ВР больных с ПМА и в контрольной группе в зависимости от размера левого предсердия
| Группы больных | |||||
| 1 группа | 2 группа | ||||
| n=40 | n=12 | n=43 | n=8 | ||
| ЛП по ЭХО КГ, мм | 36±4 | 43±2 | 35±4 | 43±4 | <0.9 |
| DP, мс | 105.8±12.2 | 112.5±15,4 | 102.1±11.2 | 107.5±17.5 | <0.5 |
| FDP, мс | 140.5±13.6 | 145.8±15.5 | 117.2±13.3 | 118.9±14.6 | <0.001 |
| RMS20, мкВ | 2.4±1.5 | 2.6±2.1 | 3.7±1.4 | 3.1±0.9 | <0.5 |
| D5, мс | 27.5±15.6 | 33.2±24.6 | 16.8±7.7 | 18.6±7.3 | <0.1 |
| RMSP, мкВ | 4.5±1.6 | 4.4±2.3 | 5.5±2.3 | 5.1±2.1 | <0.5 |
| Шум, мкВ | 0.6±0.3 | 0.6±0.4 | 0.6±0.2 | 0.5±0.2 | <0.4 |
| ППП, % | 98% | 92% | 16% | 25% | |
Чрезпищеводная электрическая стимуляция левого предсердия (ЧПЭС) приводилась 27 больным. Пароксизмы МА были индуцированы электростимуляцией (ЧПЭС +) у 20 больных (74%) и не были индуцированы (ЧПЭС –) у 7 больных (26%). Группы сопоставимы по возрасту, полу, передне–заднему размеру ЛП. При этом достоверных различий по количественным показателям ЭКГ ВР между группами не выявлено (Табл. 31). Вместе с тем отмечена тенденция к удлинению FDP в группе ЧПЭС (+) на 7% , D5 на 38%, а также снижение RMS20 на 26% и RMSP на 21%.
Табл. 31 Сравнение параметров ЭКГ ВР между группами больных мерцательной аритмией с положительным и отрицательным ответом на индукцию ПМА электростимуляцией
| ЧПЭС+ (n=20) | ЧПЭС– (n=7) | p | |
| FDP, мс | 144.4±16.8 | 133.6±7.0 | <0.1 |
| RMS20, мкВ | 2.6±1.8 | 3.5±2.4 | <0.3 |
| D5, мс | 29.8±18.4 | 18.6±10.8 | <0.1 |
| RMSP, мкВ | 4.2±1.9 | 5.3±1.6 | <0.2 |
Совпадение положительных результатов ЭКГ ВР и ЧПЭС (регистрация ППП и индукция мерцательной аритмии) наблюдалась у 19 из 27 пациентов (70%). Совпадение отрицательных результатов двух методов определялось у 1 из 27 пациентов (4%). Мерцательная аритмия не индуцировалась у 6 человек с положительным тестом ППП из 27 обследованных (22%). У 19 из 20 больных с индукцией приступа МА определялись ППП: чувствительность метода ЭКГ ВР — 95%. Лишь у 1 из 7 больных с отрицательным ответом при электростимуляции отсутствовали ППП: специфичность метода низкая — 14%. Ценность положительного результата ЭКГ ВР для предсказания индукции МА — 76%, т.е. у 19 из 25 больных с ППП индуцирована МА. Предсказывающая ценность отрицательного результата низкая — 50%: у 1 из 2 человек с отсутствием ППП не индуцирована МА. Общая предсказывающая ценность теста на ППП — 74% (20/27) (рис. 30).