В настоящее время метод ЭКГ ВР еще не нашел широкого распространения в прогнозировании ПМА и/или трепетания предсердий. Это обусловлено целым рядом обстоятельств, среди которых в первую очередь необходимо отметить отсутствие выработанных критериев пороговых значений признаков ПП, однозначно установленных корреляционных и причинно–следственных связей между амплитудными характеристиками фильтрованного зубца Р и пароксизмами мерцания или трепетания предсердий. Отсутствуют однозначные данные о взаимосвязи ППП со степенью выраженности гипертрофии предсердий, морфологическими изменениями миокарда, их гемодинамической перегрузкой и степенью гипертрофии, характером и степенью выраженности нарушений процесса охвата возбуждением предсердий. Нет четкого понимания вклада каждого из предсердий в появление фрагментированной высокочастотной активности конечной части зубца Р и, именно в связи с этим, само определение ППП, как “высокочастотных составляющих локализующихся в конечной части”, с современных позиций не полностью соответствует своему названию. Как мы убедились, имеются более сложные и разнообразные изменения частотно–волновой структуры на протяжении всего зубца Р, а не только его “высокочастотных составляющих”. Кроме того, требует уточнения, собственно какой диапазон частот относить к “высоким”: 20–40, 40–80, свыше 120 Гц. Эта последняя группа вопросов в полной мере относится и к определению ППЖ, так как обозначение их как “высокочастотных составляющих конечной части комплекса QRS”, по нашему мнению, в настоящее время уже не отражает того первоначального содержания, которое в него вкладывалось. Как показали проведенные исследования, у больных с различными формами ИБС независимо от наличия ПМА ,отмечается общая тенденция к снижению амплитудных значений частотного спектра всего зубца Р и его последних 20 мс, снижение значений их отношения. У больных с ПМА выявляются увеличение длительности фильтрованного зубца Р и два варианта изменений частотно–временных параметров при анализе фильтрованного сигнала — с низкими абсолютными значениями общей спектральной плотности зубца Р, его последних 20 мс и неизменном их отношении, а также высокими значениями амплитуды последних 20 мс и снижением их отношения.
Данные анализа частотных составляющих зубца Р с использованием спектрально–временных карт и их усреднением свидетельствуют, что частотные составляющие свыше 25 Гц регистрируются на всем протяжении Р–зубца, не ограничиваясь его конечной частью, имеют достаточно четкую структуру распределения выделяемых частотных максимумов по времени и частотам, которая, очевидно, отражает фрагментацию хода волны возбуждения, изменение и нарушение последовательности активации предсердий. Исследование во временной области с анализом поздних потенциалов предсердий раскрывает только часть имеющих место нарушений частотно–волновой структуры зубца Р, хотя и эти изменения еще недостаточно стандартизированы и верифицированы.
Изучение возможностей методов временного и спектрально–временного анализа зубца Р в прогнозировании клинического течения пароксизмальных форм мерцания и трепетания предсердий было изучено в серии исследований совместно с К.М.Николиным. Обследовано 67 пациентов, из них: 1–ю группу составили 22 больных перенесших инфаркт миокарда и не имеющих документированных фибрилляции и трепетания предсердий (средний возраст 59±7 лет). Вторую группу составили 45 больных с пароксизмами мерцания предсердий (средний возраст 62±5 лет). В зависимости от частоты возникновения пароксизмов мерцания и/или трепетания предсердий 2–я группа была разделена на 2 подгруппы. Пациенты, у которых устойчивый пароксизм регистрировался впервые или частота возникновения устойчивых пароксизмов в период до и после обследования составляла реже 1 раза в неделю были отнесены к подгруппе 2а (33 больных). Пациенты у которых устойчивые пароксизмы мерцания/трепетания предсердий в течение месяца предшествующего обследованию возникали чаще, чем 1 раз в неделю, а следующий за обследованием пароксизм — менее чем за 7 суток, отнесены к группе 2б (12 больных).
Критериями наличия ППП в данной работе являлись: длительность фильтрованного сигнала свыше 125 мс, разница между длительностью не фильтрованного сигнала и фильтрованным сигналом свыше 15 мс и амплитуда частотного спектра последних 20 мс — менее 3.0 мкВ. Прицельно анализировались амплитудные, частотные (VпикВЧ, Гц) и временные параметры последнего (TпикВЧ–Р, мс) выделяемого экстремума в высокочастотной области, который локализовался в частотном диапазоне свыше 25 Гц в конце зубца Р. Отличием от использовавшегося ранее в данной работе использовали анализ Р–QRS комплекса как единого целого для проверки частотно–волновой структуры на сегменте P–Q без возможных искажений при ограничении области анализа началом QRS комплекса (Табл.34).
Табл. 34. Количественные характеристики показателей временного анализа, VпикВЧ и ТпикВЧ–Р в группах больных с редкими и частыми приступами
| Показатель | Группы обследованных | ||||
| Здоровые, n=30 | 1–я, n=22 | 2а, n=33 | 2б, n=12 | 2а+2б, n=45 | |
| Длительность интервалов | |||||
| P–Q, мс | 153±13 | 158±11 | 161±8 | 160±10 | 161±9 |
| DP, мс | 102±8 | 102±15 | 109±17 | 113±14 | 110±16 |
| FDP, мс | 111±10 | 113±13 | 125±13 | 131±10* | 126±10 |
| DP–FDP, мс | 10.0±1.6 | 12.3±6.9 | 16.5±4.0 | 17.7±5.2 | 16.9±3.0* |
| RMS20, мкВ | 3.6±0.3 | 3.2±2.3 | 3.2±1.8 | 3.5±2.8 | 3.3±2.1 |
| VпикВЧ, Гц | 70±22 | 82±23 | 94±25 | 91±26 | 93±25 |
| ТпикВЧ–Р,мс | 24±8 | 24±12 | 16±8 | 6±5* | 14±9 |
Примечание: * — достоверность различий по сравнению с контрольной группой (p<0.05).
Наибольшая длительность фильтрованного зубца Р отмечена в группе с частыми ПМА, как и максимальные значения разницы между длительностью не фильтрованного и фильтрованного зубца. существенные различия значений параметров ТпикВЧ–Р выявлены между группами здоровых и пациентами с частыми пароксизмами МА. Достоверных различий амплитудных параметров последних 20 мс также не отмечено в обследованных группах. Результаты временного анализа зубца Р у здорового человека и больного с частыми приступами ПМА, а также результаты спектрально–временного картирования зубца Р у данных лиц приведены на рисунках 35 и 36.
Основываясь на значениях показателя ТпикВЧ–Р при первичном обследовании, пациенты 1–й и 2–й групп были разделены на подгруппы для изучения тяжести дальнейшего течения заболевания (ТпикВЧ–Р меньше или больше 15 мс — группы А и Б) (Табл.35).
Табл.35 Динамика течения заболевания в обследованных группах больных
| Клиническая характеристика | Обследованные группы больных | |||||
| 1–я группа | Группа 2–а | Группа 2–б | ||||
| А (n=5) | Б (n=17) | А (n=15) | Б (n=18) | А (n=10) | Б2 (n=2) | |
| “Ухудшение”: | 3 (60%) | 2 (12%) | 8 (53%) | 3 (17%) | 5 (50%) | — |
| умерло | 2 | 2 | 1 | — | 1 | — |
| постоянная МА | — | — | 3 | 2 | 4 | — |
| частые приступы | 1 | — | 4 | 1 | — | — |
| “Без изменений” (редкие приступы частые приступы) | 2 (40%) | 15 (88%) | 3 (20%) | 13 (72%) | 4 (40%) | 1 |
| “Улучшение” (нет приступов) | — | — | 4 (27%) | 2 (11%) | 1 (10%) | 1 |
Из представленных результатов видно, что у пациентов, имевших значения ТпикВЧ–Р 15 мс при первичном обследовании, в последующем течение заболевания протекало более тяжело, было большее число случаев классифицирующихся как “ухудшение” и наоборот, при значениях данного показателя свыше 15 мс стабильность течения заболевания отмечена во 2–й Б группе в 88% и в 3–й Б группе в 72% случаев. Необходимо отметить, что большая часть данных обследований выполнена на фоне приема различных антиаритмических препаратов как при первичном, так и при повторном обследовании, качественных состав которых в данной работе не анализировался. Анализ параметров временного анализа показал, что при благоприятном течении на фоне проводимой терапии отмечается тенденция к укорочению длительности фильтрованного сигнала зубца Р (со 127±14 до 119±14 мс) и смещение высокочастотного экстремума ближе к середине зубца Р (увеличение значений ТпикВЧ–Р с 7±7 до 17±8 мс). Достоверных изменений амплитудных значений RMS20 не выявлено.