Несмотря на актуальность и большой интерес педиатров и кардиологов к проблеме тахиаритмий у детей, данная проблема остается недостаточно изученной. Пароксизмальные тахикардии (ПТ) являются одной из самых сложных в повседневной клинической практике. Этиология ПТ у детей различна и чаще является мультифокальным заболеванием развитию которого способствуют перинатальная патология, ранние резидуально–органическое поражение ЦНС, гипертензионно–гидроцефальный синдром, ведущие к дисфункции церебральных, преимущественно стволовых структур диэнцефального уровня. Эти факторы способствуют формированию вегетативных нарушений, с преобладанием вагусных и снижением симпатических влияний, снижению адаптационных возможностей регуляции сердечного ритма, повышенной чувствительности рецепторного аппарата к катехоламинам. Определенное значение имеет наследственная предрасположенность к вариантам строения проводящей системы сердца, особенностям проведения возбуждения.
Пароксизмальная ЖТ редко встречается у детей без органического поражения сердца (идиопатическая). Пароксизмальная ЖТ часто протекает злокачественно и может являться причиной внезапной смерти. Причинами ПЖТ у детей чаще являются синдром удлиненного QT интервала, аномалии коронарных артерий, аритмогенная дисплазия правого желудочка идилатационная кардиомиопатия, пролапс митрального клапана врожденные пороки сердца и ряд других патологий. Важными аритмогенными механизмами являются асинхронность реполяризации и нарушение осцилляторной активности клеточных мембран.
Таким образом, основными подходами к решению проблемы выявления состояний сердца с высоким риском развития аритмий является обнаружение явлений, которые инициируют такие нарушения, а так же определение таких условий функционирования, когда сердце особенно предрасположено к действию этих факторов.
К основным электрофизиологическим механизмам ПТ следует отнести re–entry с использованием дополнительных путей проведения и наличие эктопических очагов. В клинике наиболее часто выделяют предсердную, узловую, с антеро– и ретроградным проведением по дополнительным проводящим путям. Провоцирующими факторами чаще являются эмоциональное и физическое напряжение, инфекционные заболевания. Частота встречаемости различных электрофизиологических механизмов развития ПТ различна у детей с частыми и редкими приступами. У детей с частыми приступами в большей части случаев диагностируется узловая тахикардия, у детей с редкими приступами — атриовентрикулярная тахикардия (механизм макрориентри).
Метод ЭКГ ВР, широко использующийся в настоящее время в кардиологических клиниках у взрослых и доказавшем свои возможности на протяжении последнего десятилетия, не нашел еще должного распространения в педиатрии. Имеются единичные сообщения об исследовании ППЖ после хирургической коррекции тетрады Фалло, у детей при сахарном диабете, при блокадах сердца. Исследованы возрастные критерии ЭКГ ВР у детей [106] и их взаимосвязь с антропометрическими данными [107]. Однако остались практически не изучены вопросы использования метода ЭКГ ВР у детей с угрожающими жизни аритмиями, возможности метода для оценки электрической нестабильности миокарда. Нет данных и о поздних потенциалах предсердий в детском возрасте.
Учитывая высокую распространенность в детском возрасте нарушений сердечного ритма и связанных с ним осложнений, нами, совместно М.А.Школьниковой, В.В.Березницкой, Л.М.Макаровым, Т.Т.Мастерковой, начаты исследования возможностей метода ЭКГ ВР для выявления электрической нестабильности миокарда у детей с угрожающими жизни аритмиями и получены первые результаты проведенных исследований.
Желудочковые тахикардии и синдром Романо–Уорда (удлиненного QT интервала) относятся к заболеваниям, сопряженным с высоким риском развития жизнеугрожаемых аритмий у детей. Этиология синдрома остается до конца не выясненной. Существуют две основные гипотезы патогенеза заболевания: 1–я — гипотеза симпатического дисбаланса — предполагает нарушение правосторонней симпатической иннервации сердца; 2–я — наличие внутрисердечных аномалий и предполагает возможность генетической передачи.
Обследовано 23 ребенка (18 мальчиков и 5 девочек) с угрожающими жизни аритмиями, которые выявлены при различных ЭКГ обследованиях: 1–ю группу составили 11 человек с идиопатической ЖТ, 2–я группа представлена 20 больными (12 — с синкопальной формой синдрома Романо–Уорда, 8 — без синкопе). Средний возраст обследованных 10±4 года. У всех детей документированы эпизоды жизнеугрожаемых аритмий — политопная ЖТ, тахикардия типа “пируэт” или ФЖ. Контрольную группу составили 37 условно здоровых детей в возрасте 9±4 года. ЭКГ ВР являлось одним из методов комплексного обследования, которое включало в себя общеклиническое обследование в педиатрической клинике, ЭКГ в 12 стандартных отведениях, эхокардиографию, 24–х часовое холтеровское мониторирование. Всем больным проводилась плановая этиопатогенетическая терапия, характер и качество которой на данном этапе не анализировался. Обследование проводили несколько раз во время пребывания в стационаре и при повторных госпитализациях.
Критериями наличия ППЖ (с учетом полученных данных в контрольной группе) считали: длительность фильтрованного сигнала QRS комплекса >90 мс (TotQRSF), длительность терминальной части QRS комплекса на уровне 40 мкВ — >35 мс (LAS40) и амплитуду последних 40 мс комплекса QRS — <27 мкВ (RMS40). ППП констатировали при FDP>100 мс и RMS20 — <2,0 мкВ. Результаты временного анализа комплекса QRS в обследованных группах больных представлены в таблице 46 и рис. 51.
Табл.46 Показатели временного анализа комплекса QRS в группах больных с идиопатической формой ЖТ и синдромом Романо–Уорда
| Показатель | ГРУППА | |||
| Контрольная (n=37) | ЖТ (n=11) | Синдром Романо–Уорда | ||
| с синкопе (n=12) | без синкопе (n=8) | |||
| TotQRS, мс | 79.4±2.3 | 88.6±1.8* | 82.1±3.0 | 80.4±1.9 |
| TotQRSF, мс | 82.6±2.6 | 98.0±3.5* | 93.1±3.9 | 82.9±2.3 |
| TotRMSQRS, мкВ | 121.0±11.8 | 69.1±5.3* | 98.5±9.3 | 102.6±9.1 |
| LAS40, мс | 22.4±1.9 | 42.5±4.0* | 35.5±2.9* | 26.6±3.6 |
| RMS40, мкВ | 69.9±10.4 | 22.0±3.4* | 34.5±7.3* | 58.7±8.0 |
| TotRMSQRS/RMS40 | 1.7±0.4 | 3.1±0.5 | 2.8±0.3 | 1.7±0.4 |
| Кол-во больных с ППЖ | 3 (8%) | 8 (70%) | 8 (64%) | 1 (12%) |
Примечание: * — достоверность различий по сравнению с показателями в контрольной группе (Р<0.05).